Revista de Posgrado de la Cátedra VIa Medicina N° 99 - Octubre/2000
Páginas: 8-14

ARRITMIAS
Dr. Claudio Alejandro Militello *

Esquemas presentados en el módulo de arritmias durante la presencial de septiembre de 2000 en el curso de Actualización y perfeccionamiento en Cardiología - Resistencia Chaco
*Servicio de Cardiología. Hospital "Ramos Mejía". Buenos Aires - Argentina
 

FIBRILACION AURICULAR
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
OBJETIVOS TERAPEUTICOS
· Control de la respuesta ventricular
· Reversión a ritmo sinusal
· Mantenimiento del ritmo sinusal
· Prevención de fenómenos embólicos
 

CONTROL DE LA RESPUESTA VENTRICULAR
· propiedades electrofisiológicas del nódulo AV
· tono autonómico predominante
· nivel de catecolaminas circulantes
· respuestas ventriculares entre 110 y 160 lpm sin tratamiento
· suelen desarrollar durante el ejercicio mayor frecuencia que la teórica para la edad en ritmo sinusal
· 90 lpm sería la respuesta ventricular apropiada en reposo
· control de la respuesta de la Fibrilación Auricular (FA) de reciente instalación
· mantenimiento adecuado en reposo o ante bajo nivel de actividades diarias
· prevención del aumento de la respuesta ante el ejercicio
· digoxina
· beta-bloqueantes
· bloqueantes cálcicos

digoxina
· actúa por incremento del tono vagal
· comienzo de acción tardío
· ineficaz para el control de la frecuencia en ejercicio
· no previene la FA paroxística ni disminuye su respuesta cuando esta se instala
· asociación con bloqueantes cálcicos

digoxina – indicaciones
· FA asociada a disfunción sistólica
· control de la respuesta ventricular en pacientes sedentarios

beta-bloqueantes – control agudo
· las formas orales o intravenosa (IV) son efectivas
· no usadas de rutina por cautela a su efecto inotrópico negativo
· esmolol, metoprolol, atenolol, propranolol

beta-bloqueantes – tratamiento crónico
· utilidad en la reducción de la respuesta ventricular desarrollada durante el ejercicio
· no demostraron mejoría en la tolerancia al ejercicio

bloqueantes cálcicos
· sus propiedades vasodilatadoras compensarían el efecto inotrópico negativo
· efecto directo sobre el nódulo aurioventricular (AV) sin bloquear el efecto de catecolaminas circulantes
· bloqueo "dependiente del uso"
· contraindicación a beta-bloqueantes

bloqueantes cálcicos – control agudo
·  diltiazem y verapamilo endovenoso (EV) son muy efectivos
·  diltiazem 5-15 mg/hora
·  verapamilo 5-10 mg

bloqueantes cálcicos – tratamiento crónico
· disminuyen la respuesta en reposo
· sinergismo con la digoxina
· no empeoran la tolerancia al ejercicio
· FA paroxística: no efectivas en la prevención, serían eficaces para controlar la respuesta ventricular
· ¿remodelamiento eléctrico?
 

REVERSION Y MANTENIMIENTO DEL RITMO SINUSAL
 El parámetro electrofisiológico crítico para la reversión y mantenimiento del ritmo sinusal en los pacientes con fibrilación auricular es la prolongación y homogeneización de los períodos refractarios del tejido auricular

Diseño de los estudios
· reversión a ritmo sinusal
· fibrilación auricular paroxística
· mantenimiento luego de la reversión

Quinidina (antiarrítmico clase Ia)
· bloqueante sódico, prolonga la repolarización
· tasas de reversión: 40-86%
· alta incidencia de efectos adversos
· aumento de la mortalidad en tratamientos a largo plazo

Flecainida – propafenona (clase Ic)
· bloqueante sódico con mínimo efecto sobre la repolarización
· tasa de reversión 60-90%
· FA paroxística 50-60 %
· mantenimiento 50-70%
· propafenona - uso para reversión ambulatoria?
· el incremento de la mortalidad asociado a estas drogas esta relacionado con la severidad de la cardiopatía estructural subyacente
· los estudios con flecainida en arritmias supraventriculares no mostraron incremento de la mortalidad, todos pacientes sin cardiopatía estructural.
· taquicardias con QRS ancho

Sotalol
· antiarrítmico clase III con efecto beta-bloqueante
· no es altamente efectivo para la reversión a ritmo sinusal
· eficacia similar a la quinidina o propafenona en el mantenimiento del ritmo sinusal post reversión
· tasa de Taquicardia ventricular (TV) polimorfa de 1,4%

Amiodarona
· antiarrítmico clase III con efecto I, II  y IV
· el efecto IV inicial se localiza a nivel del nódulo AV disminuyendo la respuesta ventricular
· eficacia similar a la propafenona  y flecainida para la reversión en agudo
· aún con dosis bajas es la droga mas efectiva para el mantenimiento del ritmo sinusal (CTAF, GEFACA)

Estudio GEFACA
· reversión farmacológica de FA crónica vs placebo (33% vs 0%)
· CVE: amiodarona 69% vs pacebo 40%
· las recidivas fueron menos frecuentes  (17vs 41%) y mas tardías en aquellos que revirtieron solo con amiodarona que en los que se utilizó CardioVersión Eléctrica (CVE) + amiodarona
· las recidivas guardaron relación con la antigüedad de la arritmia y no con el tamaño auricular izquierdo

Nuevos agentes clase III
· Bloquean la I(Kr). Prolongan la duración del potencial de acción y del período refractario efectivo
· ibutilide
· dofetilide
· azimilide

Ibutilide
· solo disponible EV, rápido efecto
· alta tasa de reversión de FA y AA
· mejora el éxito de la CVE
· incidencia de taquicardia ventricular multiforme  de 4,3%
· efecto proarrítmico asociado a la Insuficiencia Cardíaca (IC), trastornos electrolíticos

Dofetilide
· útil para la reversión y mantenimiento del ritmo sinusal (EMERALD, SAFIRE-D)
· DIAMOND: pacientes con IC, no efecto en la mortalidad y redujo la tasa de hospitalización, fue efectiva en la reversión y prevención de la recurrencia, torsión de punta 3%

    La elección de drogas antiarrítmicas en el manejo de la fibrilación auricular implica múltiples alternativas.
    La decisión de revertir y mantener el ritmo sinusal o controlar la respuesta ventricular no tiene aún respuesta.
    La estrategia de tratamiento representa un desafío intelectual para el médico en la práctica clínica diaria.
 

TAQUICARDIAS VENTRICULARES EN PACIENTES CON CORAZON SANO

Imagen 1



TAQUICARDIA VENTRICULAR DE CORAZON SANO
· Las TV sostenidas y no sostenidas pueden presentarse en corazones estructuralmente sanos
· Estas formas idiopáticas representan el 10% de las TV referidas para estudio
· La edad media de los pacientes suele ser baja

Clasificación
· Taquicardia ventricular monomórfica repetitiva
· Taquicardia ventricular paroxística sostenida
· Taquicardia ventricular idiopática del ventrículo izquierdo
· Responden frecuentemente a fármacos específicos a los que habitualmente no responden o están contraindicados las TV de corazón enfermo
· Tienen generalmente excelente pronóstico
· Son factibles de tratamiento con Radiofrecuencia (RF)
 

 TAQUICARDIA VENTRICULAR MONOMORFICA REPETITIVA (TVMR)
Definición
· Salvas frecuentes y cortas de taquicardia monomórfica y sostenida
· Taquicardia de Gallavardin, TV derecha, taquicardia del tracto de salida del Ventrículo Derecho (VD), TVMR, TV catecolamino-sensible, TV inducida por el ejercicio

Epidemiología
· Casi exclusivamente en jóvenes
· Sin cardiopatía estructural
· Sin predilección por sexos
· Atletas de competición

Características clínicas
· Síntomas: palpitaciones
· Síncope poco frecuente
· Frecuentemente asintomáticos
· Provocadas por estrés emocional o físico
· Post ejercicio (pico de catecolaminas)
· Patrón circadiano (7 a 11 AM, 4 a 8 PM)
· PET reducción en la recaptación miocárdica de catecolaminas

Sitios de origen
· Tracto de salida del VD
Menos frecuentemente
· Tracto de entrada del VD
· Pared libre del VD
· Ventrículo izquierdo

Características electrocardiográficas
· Imagen de Bloqueo de Rama Izquierda (BRI)
· Eje inferior
· 140-180 lpm, enfriamiento
Menos frecuentemente
· Imagen de Bloqueo de Rama Derecha (BRD)
· Imagen similar a Tracto de Salida del VD (TSVD) con trasición en V2 provienen del Tracto de Salida del VI (TSVI)
· Varias morfologías (displasia de VD ?)

Características electrofisiológicas
· Inducción por burst o estimulación ventricular facilitada por isoproterenol
· Usualmente no induible por extraestimulación ventricular
· Actividad gatillada, post despolarizaciones tardías
· Adenosina, verapamilo, beta-bloqueantes

Imagen 2

Imagen 3

Evaluación
· Descartar patología estructural
· Señal promediada normal
· Estudios funcionales
· Biopsia endomiocárdica
· Resonancia Nuclear Magnética (RMN)

Tratamiento
 Tener en cuenta que es:
· Patología habitualmente benigna
· Excepciones: Muerte Súbita (MS) (¿causas? propias, proarrítmicas, por taquicardiomiopatía)
· Respuesta inconsistente a los antiarrítmicos
· éxito de RF: 80-100%
· Asintomáticos: NO TRATAMIENTO
· Bloqueantes cálcicos, beta bloqueantes
· Clase Ic
· Clase III
· Ablación por RF
 

TAQUICARDIA VENTRICULAR PAROXISTICA SOSTENIDA (TSVD)
· Síndrome clínico que es similar en muchos aspectos a la TVMR
· Algunos autores discuten separarlas
· 60% de las TVMR tienen por lo menos un episodio de TVPS
· Sitio de origen en el septum del TSVD
· Responden al mismo tratamiento
· Adenosina es muy efectiva para el corte

Diferencias
· Frecuentemente sintomáticos
· Infrecuentemente inducidas por el ejercicio
· Inducidas por estimulación ventricular programada, el isoproterenol lo facilita
 

TAQUICARDIA VENTRICULAR IDIOPATICA IZQUIERDA
· También llamadas TV sensibles a los bloqueantes cálcicos, taquicardia fascicular
· Pacientes entre 20 y 40 años, también adolescentes
· Usualmente no inducida por el ejercicio
· Palpitaciones y presíncope
· El síncope es infrecuente
· MS muy infrecuente
· Taquicardiomiopatía muy infrecuente
· Sitio de origen: ventrículo izquierdo, región inferoapical o medioseptal

Características electrocardiográficas
· QRS relativamente angosto (120 a 140 ms), imagen de BRD, eje izquierdo superior
· Se suele confundir con TVPS

Imagen 4

Características electrofisiológicas
· Inducidas por extraestimulación ventricular o por burst auriculares o ventriculares
· No influida por el isoproterenol
· Mecanismo de reentrada
· Electrogramas del Purkinje suelen preceder el inicio del QRS

Imagen 5

Tratamiento
· Verapamilo: efectivo para la interrupción de los episodios como para suprimir su aparición
· Adenosina
· Clase III
· RF 85-100% eficacia
 
 


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