Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina - N 126 Abril 2003

Pág. 17-19

 

ACTUALIZACION: TOXOPLASMOSIS CEREBRAL EN PACIENTES CON SIDA

Mariela Andrea López, Néstor César Bolotner

Prof. Dr. Miguel H. Ramos

 

Resumen: La toxoplasmosis cerebral es una de las infecciones oportunistas más frecuentes en los pacientes HIV+. En los primeros estadios de la infección por HIV, no se producen síntomas, cuando avanza hacia el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), el sistema inmunólogico no puede controlar la infección y éstos se manifiestan en forma subaguda. Existen numerosos métodos diagnósticos, sólo unos pocos son útiles y de fácil acceso, condicionando ello el manejo terapéutico. Esto nos motivó a realizar una revisión actualizada sobre dicha problemática y sugerir conductas aplicables en nuestro medio.

Palabras Claves: encefalitis toxoplasmica. SIDA. Toxoplasmosis cerebral. Diagnóstico. Tratamiento

 

INTRODUCCION

    La Toxoplasmosis es una infección producida por el Toxoplasma gondii (TG), parásito intracelular obligado, que se multiplica en células nucleadas; cuando el huésped desarrolla inmunidad, cesa la multiplicación y se forman "quistes tisulares", capaces de persistir durante años, sobretodo en corazón, músculo y encéfalo. (1) La reactivación de la infección latente se observa en personas con déficit inmunitario; es lo que acontece en pacientes con HIV+ que han sido parasitados previamente con TG, pudiendo ser la neurotoxoplasmosis(NT) la primer manifestación del SIDA.

    Causa una amplia gama de manifestaciones que van desde linfadenopatias benignas, coriorretinitis, neumonitis, hepatitis, miocarditis, hasta la afectación del Sistema nervioso central (SNC), potencialmente letal.

 

MATERIAL Y METODOS

    Para el presente trabajo se han utilizado artículos originales y revisiones bibliográficas que se obtuvieron en la Hemeroteca de la Facultad de Medicina de la UNNE. Consulta en la base de datos medline. Consulta a buscadores como Google, y revistas como: Journal of Clinical Microbiology; Revista Neurologica Argentina; textos especializados en el tema.

 

DESARROLLO

    La incidencia de NT va de 3 a 40% en los pacientes HIV+, variando según las regiones geográficas.(2)

    Esta patología es una de las infecciones oportunistas más frecuentes en estos pacientes junto con la criptococosis, superando a esta última en países como Méjico, Colombia y otros.(1,2)

    En otros grupos de inmunodeficientes solo se presenta entre 2 a 5 %, en los pacientes con SIDA el 25 a 80 % de las manifestaciones neurológicas son debidas al TG.

Inmunopatogenia: En estudios recientes se ha demostrado que el desarrollo de la encefalitis toxoplasmica (ET), es un fenómeno regulado por los genes del Complejo Mayor de Histocompatibilidad clase 1 (CMH I). Estos genes regulan la presentación de antígenos (Ag.) mediados por linfocitos T CD8+, que serían los encargados de la lisis de parásitos intra y extracelulares, regulan así el número de quistes de TG que sobrevivirán.

Los Ag de TG inducen la supresión de las células CD8+ (moléculas del CMH I) en pacientes con Toxoplasmosis, suprimiendo así la respuesta proliferativa hacia dichos Ag.

A esto debemos sumar el rol de los linfocitos T CD4+, puesto que la ET se presenta generalmente cuando el recuento de los mismos ha caído por debajo de 100/ul. Estos linfocitos T CD4+, juntos con los CD8+ son capaces de liberar interleucinas (IL) claves en la protección contra el patógeno que actuarían además activando a otras células inmunes: microglia, astrocitos, y células citotóxicas, responsables de disminuir la replicación del parásito.(3)

El control efectivo de la infección recae sobre los mecanismos celulares de defensa, estando estos disminuidos en los pacientes con SIDA, haciendo especialmente susceptible la afectación del SNC.

La afectación del SNC puede manifestarse como:

 

Signos y síntomas:(4)

 

DIAGNOSTICO

    Los protocolos de diagnóstico de toxoplasmosis cerebral en pacientes con SIDA encuentran aspectos variables dependiendo principalmente de las características clínicas y posibilidades tecnológicas a nuestro alcance. La gravedad de esta afección, generalmente letal si no reciben terapéutica adecuada y precóz, condiciona la realización de pruebas que demanden largo tiempo para obtener resultados.(7)

    Con estas consideraciones previas, debemos plantear una metodología diagnostica práctica y aplicable en nuestro medio.

Sospecha clínica: La presencia de signos o síntomas sugestivos de lesión neurológica en pacientes seropositivos para HIV, debe llevar a pensar en la posible infección toxoplasmica, dada su alta prevalencia en estos pacientes. Como complemento, puede cuantificarse los linfocitos T CD4+.

Examen de LCR: Puede arrojar alteraciones inespecíficas como ser pleocitosis linfocítica, proteínas bajas, etc., pero que en general, no sirven para la toma de decisiones, por lo que muchas veces este estudio resulta innecesario con fines diagnósticos prácticos.

Serología: Las técnicas serológicas conocidas.(Ej., Sabin-Feldman, IFI, ELISA) carecen de utilidad practica en SIDA, debido a las altas tasas de portadores crónicos (Ig G anti toxoplasma), y a que la IgM no alcanza los valores típicos, dado que la respuesta inmune esta disminuida. Además poseen escaso valor para definir conductas terapéuticas y establecer un pronostico. Sin embargo, una seroconversión reciente a títulos altos puede ser un factor mas de apoyo a la presunción clínica.

Neuroimágenes: las técnicas de diagnóstico por imágenes disponibles actualmente son de gran utilidad en el contexto de una sospecha clínica de neurotoxoplasmosis.

Diagnóstico de certeza: Son las pruebas que logran demostrar en forma directa la presencia del parásito en cerebro (biopsia), o en muestras biológicas (LCR, sangre) con técnica de Reacción de Cadena de Polimerasa(PCR) en la cual se amplifica el ADN del parásito lográndose una alta sensibilidad (50-65%) y especificidad (95-100%), pero lamentablemente la falta de laboratorios preparados para realizar estas técnicas y sus altos costos pueden actuar de limitantes en nuestro medio.(7,11)

La biopsia se indica en casos puntuales debido a la alta morbilidad asociada a la técnica, y a que no existe consenso sobre el momento oportuno de su realización, reservándose para los casos de mala respuesta a la prueba terapéutica.(2)

Prueba terapéutica: La buena respuesta ante el tratamiento empírico con drogas de primera línea (pirimetamina más sulfadiazina) es un dato que sostiene el diagnostico clínico aun en ausencia de otros datos de laboratorio o imágenes de las antes mencionadas. Además, la regresión de lesiones sugerentes en TAC o RNM posterior al tratamiento anti toxoplasmosis, sirve para hacer diagnostico diferencial con otra entidad frecuente en pacientes con SIDA como es el linfoma cerebral primario, o la criptococosis, patologías difícilmente separables de la NT por otras técnicas en general.(7,9)

 

PROFILAXIS

    Dada la alta tasa de portadores crónicos de TG, en los pacientes HIV+ debe realizarse estricto control de valores de CD4+, porque una cifra < 200/ul aumenta el riesgo de NT, estando indicado iniciar la profilaxis con trimetropima + sulfametoxazol, que ha demostrado también utilidad para la prevención de la infección por Pneumocystis carinii. La PMT más sulfadiazina no demostraron eficacia en la profilaxis primaria.(7)

    Es importante recomendar a los pacientes serologicamente para TG, medidas higienico-dietéticas para evitar la primoinfección.

 

TRATAMIENTO

    En todo paciente HIV+ con alta sospecha clínico radiológica de NT, es recomendable iniciar tratamiento con pirimetamina (PMT) (una dosis de choque de 200mg, seguida de 50 a 75 mg/día) más sulfadiazina (4 a 6 g/día, en 4 dosis fraccionadas). El ciclo inicial es de 4 a 6 semanas de duración o hasta que se demuestre mejoría radiológica.

    Estos fármacos no actúan sobre las formas quísticas del TG, por lo tanto deben recibir tratamiento supresor durante toda su vida con PMT 25 a 50mg/dia más sulfadiazina 2 a 4 g/día. Si no se tolera esta última se puede utilizar PMT 75mg/dia mas clindamicina 450 mg tres veces al día.

    Es posible que la PMT sea suficiente como tratamiento supresor crónico.

    Debido a las altas dosis necesarias para controlar la infección, es posible la aparición de bajos recuentos de CD4+ por toxicidad en médula ósea inducida por la PMT, para lo cual es necesario administrar conjuntamente Acido fólico 10 a 15 mg/día. Además, la sulfadiazina puede causar reacciones alérgicas. Ante la mala respuesta a los fármacos de primera línea, o intolerancia a las drogas, se cuenta con otras alternativas como: dapsona, azitromicina, atovacuona o pentamidina.(7,12)

 

CONCLUSION

    La población afectada con SIDA y NT ha aumentado en los últimos años, por lo tanto es importante conocer las conductas más recomendables ante la sospecha de un nuevo caso.

    Sugerimos como un algoritmo diagnóstico-terapeutico el siguiente:

    Ante un paciente con SIDA y clínica de masa cerebral, lo correcto es utilizar TAC con doble contraste o RNM, de acuerdo a la disponibilidad técnica del medio, y apoyarla con pruebas de PCR. Esta técnica es de gran utilidad diagnostica por su alta especificidad, pero sus altos costos actuales hacen difícil su acceso para la población general, por lo que sería interesante lograr disminuir estas limitantes en un futuro.

    En nuestro medio, es importante remarcar la necesidad de iniciar el tratamiento empírico con drogas de primera elección, en estos pacientes, ya que la gravedad del cuadro neuropatologico hace imperiosa la toma de decisiones acertadas y precoces, por lo que ante una buena respuesta a estas drogas, debe continuarse con el tratamiento por el tiempo recomendado en estos casos y establecer un plan para evitar recidivas del cuadro. La respuesta suele ser buena en la NT, lo que apoya la decisión de iniciar tratamiento empírico precoz.

    En caso, de no observarse mejoría del cuadro, debemos pensar en otras etiologías, pudiendo indicarse biopsia de cerebro para la confirmación anatomopatológica.

    Siempre deberá evaluarse la relación riesgo/beneficios antes de tomar conductas diagnóstico-terapéuticas.

 

 

BIBLIOGRAFIA:

  1. Alvarado F, Hernandez C, Cuervo S, Damian J, Saravia J, Gomez JE. Toxoplasmosis cerebral en el Hospital San Juan de Dios, Santafé de Bogotá. Resumen C1 Cuarto Congreso Colombiano de Infectologia. Infect 1999; 3: 35

  2. Soto-Hernández JL, SIDA Y lesiones focales. Revista del Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía Manuel Velasco Suárez México, D.F. 1997; 48: 161-169

  3. Gómez Marín JE, Corredor A, Murcia M, López MC, Alvarado F, Anzola I, Saravia J. Evaluación de la respuesta humoral contra Toxoplasma gondii en pacientes infectados por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana. Resumen 23. Cuarto Congreso Colombiano de Infectologia. Infectio 1999; 3 :35

  4. Cahn P; Belloso WH; Murillo J; Prada-Trujillo G; Infect Dis Clin Am. Del norte SIDA en América Latina; 2000; 14-1:185-209.

  5. Sánchez T, Soriano MJ, Almaraz Jl, Cámara M. Enfermedades infecciosas y microbiología clínica. Diagnóstico de toxoplasmosis cerebral en un paciente inmunocompetentes, 2000.18:46

  6. González E, Pérez F, Domínguez AB, Millan JC, Rev Neurol. 2002 .34-7:6-18

  7. Fauci A, Braunwald E, Isselbacher KJ, Wilson JD y col. Harrison Principios de Medicina Interna 14 ta. Ed. 1998. Ed. Mc Graw-Hill-Interamericana: 1371-1377.

  8. Uribe-Uribe C.S, Arana-Chacón A, Lorenzana-Pombo P. Serie Fundamentos de Medicina Neurología, 5ta ed. 1997: 245-248, 263-267.

  9. Micheli, Federico.Neurología Ed. Médica Panamericana, 2000: 469-471; 476-483.

  10. Mercader-Sobrequés JM, Berenguer-Gonzalez J, Pujol-Farré T y col. Diagnóstico por imagen de la afectación cerebral en SIDA, Revista de Neurología, 1996, 24: 1577-1589.

  11. Priya J, Calderon M, Gilman R, y col. Optimization and evaluation of a PCR assay for detecting toxoplasmic encephalitis in patients with AIDS. Journal of Clinical Microbiology, 2002,40-12:4499-4503.

  12. Segura MJ, Miranda MA, DiLorenzo G, Garau ML, Derin H. Recomendaciones para el manejo de pacientes HIV+ con masas intracraneanas en nuestro medio; Rev Neurol Arg. 1999; 24: 36-42