Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina - N 126 Abril 2003

Pág. 20-28

ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO EN EL HOSPITAL "Dr. RAMON MADARIAGA"

Dra. Cristina Marta Torales, Dra. María Beatriz Zelaya, Dra. Patricia Marcela Schiaffino, Dra. Silvia Carolina Lanzós, Dr. Julio E. Irrazabal, Dr. Jorge Daniel Aguirre.

Dr. Estaban J. Pereyra

 

RESUMEN

    Se estudiaron 56 pacientes con diagnóstico de hipertensión y embarazo durante el período comprendido entre el 01/01/2002 al 30/06/2002 en el Servicio de Obstetricia del Hospital "Dr. Ramón Madariaga" de la ciudad de Posadas- Misiones- Argentina.

    A través del mismo buscamos conocer la incidencia de presentación de la enfermedad en el Servicio, los factores de riesgo asociados, la importancia del control prenatal en la prevención de la misma y los resultados perinatológicos.

    Se tomaron como variables de estudio edad de las pacientes, tensión arterial al ingreso, antecedentes obstétricos personales y familiares, control prenatal, síntomas y signos presentados, días de internación, forma de terminación del parto, datos del recien nacido (peso, edad gestacional y Apgar registrado) complicaciones maternas y neonatales.

    La recolección de datos se realizó a partir de historias clínicas facilitadas por el Área de Estadística del Hospital "Dr. Ramón Madariaga" de la ciudad de Posadas- Misiones-Argentina.

    Se introdujeron los datos recolectados en el paquete estadístico de Epi-Info.

    Registramos una incidencia de presentación de la enfermedad hipertensiva del 1,7%.

Tanto los antecedentes familiares como los antecedentes personales influyeron en el desarrollo de la enfermedad siendo los personales más predisponentes para la misma.

    Se registraron 90,9% de recién nacidos vivos, solo el 9,1% de los recién nacidos murieron de los cuales el 20 % murió durante el parto y el 80% ingresó con diagnóstico de feto muerto.

    El score de Apgar fue óptimo en la mayoría de los recién nacidos vivos.

    El 29% de los recién nacidos presentaron complicaciones.

    El 30,3% de las madres también presentaron complicaciones.

    El control prenatal fue insuficiente en la mayoría de las pacientes relacionándose esto con la severidad en las formas de presentación y las complicaciones de la enfermedad.

Palabras claves: Hipertensión y embarazo- eclampsia embarazos de alto riesgo.

 

INTRODUCCION

    El motivo del presente trabajo es valorar los efectos de la hipertensión arterial sobre el feto y la madre tanto durante el embarazo como después de producido el nacimiento, dado el incremento de la morbimortalidad feto-materna observada asociada a esta patología.

    El avance medico ha reducido el número de complicaciones serias, asociadas a la hipertensión en el embarazo, pero aun en ciertos grupos poblacionales se observa alta incidencia de esa patología. (1)

    Los trastornos hipertensivos durante el embarazo constituyen un problema de salud a nivel mundial, siendo la 1 causa de muerte materna en los países desarrollados y la 3 en los países en vías de desarrollo, lo cual representa 4 defunciones x 100000 nacimientos en los primeros y 150 x 100000 en los últimos, así también son causa de muerte fetal y neonatal, recién nacidos de bajo peso al nacer, con Apgar bajo, preterminos, etc. (2,3)

    En América del Sur la hipertensión en el embarazo continúa siendo una causa importante de muerte. En la Argentina, la tasa global de mortalidad materna fue de 48 por cada 100.000 nacidos vivos en el año 1991.Un 15,01% de la totalidad de muertes maternas comunicadas ese año correspondieron a enfermedad hipertensiva gestacional. Existe sin embargo un importante subregistro en esta cifra, reconocido por la Dirección Nacional de Maternidad e Infancia del Ministerio de Salud y Acción Social de la Nación en su último informe referido a la mortalidad materna en la Argentina. Mientras se intenta subsanar este sesgo, no se ignora que existen zonas socioeconómicas sumergidas, como el Noroeste y el Nordeste argentino que, si bien elevaría la cifra de mortalidad materna, mantendrían los mismos patrones mundiales en relación a la distribución por edades (mayor en las menores de 20 años y en las mayores de 35 años). ( 4 )

 

OBJETIVOS:

    Conocer la incidencia de la Enfermedad hipertensiva en el servicio de Maternidad del Hospital Ramón Madariaga de la ciudad de Posadas - Misiones Argentina

    Reconocer los factores de riesgo mas frecuentemente hallados en el servicio de Maternidad del Hospital Dr. Ramon Madariaga de Posadas-Misiones-Argentina, asociados al desarrolllo de esta patología y de sus complicaciones

    Conocer el impacto de la Enfermedad hipertensiva en los resultados perinatológicos de nuestro hospital.

    Determinar el grado de control prenatal y los factores que influyen sobre el mismo en la población en estudio.

 

MATERIALES Y METODOS

    Nuestro estudio incluyó a todas las pacientes que fueron asistidas en el Servicio de Maternidad del Hospital "Dr. Ramón Madariaga" de la ciudad de Posadas-Misiones-Argentina durante el período comprendido entre el 1 de enero al 30 de junio de 2002.

    Fueron estudiadas todas las pacientes que presentaron cuadros hipertensivos diagnosticados de acuerdo a las normas del servicio de Obstetricia del Hospital Dr. Ramón Madariaga.

    Sobre un total de 3281 pacientes asistidas durante el semestre antes citado se detectaron 56 pacientes con hipertensión y embarazo, lo que representa un 1,7 % del total.

    Basándonos en la clasificación del American College of Obstetrics and Gynecologists (EE.UU., 1972) consideramos en nuestra población las siguientes formas de hipertensión y embarazo:

* Hipertensión inducida por el embarazo(H.I.E), en sus formas:

- Leve (mayor a 140/90)

- Grave (mayor a 160/110)

* Hipertensión arterial crónica.

* Hipertensión arterial crónica con hipertensión inducida por el embarazo sobreagregada.

    La recolección de datos se realizó a partir de la información obtenida de las historias clínicas, libreta de control prenatal y protocolo de parto facilitados por el Área de Estadística del Hospital Dr. Ramón Madariaga de la ciudad de Posadas-Misiones-Argentina.

    Se tomaron como variables de estudio:

    Se recogieron los datos primarios y se creó una base de datos mediante el paquete estadístico Epi-Info.

    Se realiza búsqueda bibliográfica en Medline, libros de texto, revistas medicas, usando como palabras claves: hipertensión y embarazo-eclampsia-embarazos de alto riesgo.

    La población estudiada fue dividida en los siguientes grupos etarios:

 

RESULTADOS

    Del total de pacientes asistidas durante el período de tiempo antes citado, 56 presentaron diagnóstico de hipertensión y embarazo.

    Las 56 pacientes incluidas en nuestro estudio tenían edades comprendidas entre 14 y 44 años, con una edad media de 28 años y un desvío standard de 8,644, siendo la frecuencia de edades observada la siguiente: (Grafico n1)

    Se registraron 37 pacientes (66,07%) con cifras tensionales altas al ingreso, siendo las 19 restantes (33,9%) normotensas. En el primer grupo observamos la siguiente distribución por edades:

    Al estudiar las formas de H.I.E observamos que 19 pacientes (51.3%) presentaban H.I.E leve y las 18 restantes (48.6%) H.I.E grave. Al relacionar estos resultados con los diferentes grupos etarios observamos que dentro de la forma leve el 10,5% de las pacientes pertenecían al grupo de menores de 20 años, el 63,1% al grupo de 20 a 35 años y el 26,3% a mayores de 35 años. En la forma grave el 27,8% tenían menos de 20 años, el 27,8% perteneció al grupo de 20 a 35 años, y un 44,4% al grupo de mayores de 35 años.(Grafico n2)

    En cuanto a antecedentes obstétricos el 32,1% de las pacientes eran primigestas, 23,2% correspondió a pacientes con dos a tres gestas previas, 26,8% fueron multíparas y el 17,8% correspondió a pacientes gran multíparas.

    Al evaluar antecedentes familiares y personales hallamos que el 39,3% de las pacientes presentaban algún familiar con historia de hipertensión arterial, y 51,8% tenían antecedentes personales de hipertensión correspondiendo el 69% a hipertensión crónica y el 31% a hipertensión inducida por el embarazo en gestas previas.

    Del total de pacientes estudiadas el 35,7% no presentó control prenatal mientras que el 39,9% había controlado en forma insuficiente su embarazo y solo el 25% tuvo un control prenatal suficiente. Evaluando cada grupo etario encontramos que en el grupo de menores de 20 años el 54,5% (6 pacientes) tuvo un embarazo no controlado, el 18,2%(2 pacientes) tuvo un embarazo insuficientemente controlado y el 27,3% (3 pacientes) tuvo un control suficiente. En el grupo de 20 a 35 años el 33,7% (10 pacientes) no controlaron su embarazo, el 42.9% (12 pacientes) controlaron en forma insuficiente su embarazo y solo el 21,4% (6 pacientes) lo hicieron en forma suficiente. En el grupo correspondiente a pacientes mayores de 35 años el 23,5% (4 pacientes) no concurrieron a la consulta prenatal, el 47,1%(8 pacientes) lo realizó en forma insuficiente y el 29,4% (5 pacientes) realizó un control suficiente de su embarazo. (Gráfico n3)

    El tiempo promedio de hospitalización en el Servicio de Obstetricia fue de 7,018 días con un desvío standard de 5,961.

    Al evaluar la signosintomatología presentada por la población en estudio hallamos que el 44,6% se presentó asintomática, y el 55,3% presentó sintomatología, siendo los signos y síntomas hallados en orden de frecuencia los siguientes: Cefalea (34 %), convulsiones tónico clónicas (17%), edema de miembro inferior(14,9%), náuseas y vómitos (12,8%), epigastralgia (10,6%) y hemoginecorragia (10,6%). (Gráfico n4)

    A su vez en cada grupo etario observamos que las menores de 20 años fueron asintomáticas en un 9,1% y sintomáticas en el 90,9%; en el grupo correspondiente a pacientes entre 20 y 35 años 46,4% eran asintomáticas y 53,6% sintomáticas. Entre las mayores de 35 años 64,7 % fueron asintomáticas y 35,3% sintomáticas.(Gráfico n5)

    Las vías de terminación fueron en un 58,2% cesáreas y el 41,8% correspondió a partos. (Grafico n6) Del total de cesáreas 6,25% se debieron a eclampsismo, el 12,5 % a eclampsia, el 21,8% a hipertensión arterial irreductible y el 59,3% restantes a otras causas como doble cesárea anterior, oligoamnios, período intergenésico corto y falta de progresión del trabajo de parto, etc. (Gráfico n7)

    Tomando de referencia el peso del recién nacidos, se registraron 9,1% de muy bajo peso (menor a 1500 grs.), 31% de bajo peso(menor a 2500grs.), 56,3% de peso adecuado (2500 a 4000 grs.) y 3,6 % macrosómicos. (Gráfico n8)

    Evaluando la edad gestacional, el 41,8 % correspondió a recién nacidos preterminos y el 58,2% a recién nacidos de termino sin registrarse recién nacidos postermino. A su vez relacionando estos resultados con cada grupo, las madres menores de 20 años tuvieron el 45,4% de los recién nacidos preterminos, y el 54, % a recién nacidos de termino.

    En el grupo de 20 a 35 años el 37,1 % presentó recién nacidos pretermino, y el 62,9 % fueron de termino. En el grupo pacientes mayores de 35 años el 47% correspondió a recién nacidos preterminos y el 52,9 a termino.

    De los recién nacidos obtenidos, el 90,9% fueron recién nacidos vivos y el 9,1% fetos muertos. (Gráfico n9) De los recién nacidos vivos el 79,5 % presentó un Apgar al 1 minuto vital, el 11,4% fueron deprimidos moderados y el 9,1% deprimidos severa. Valorando el Apgar a los 5 minutos el 86% presentó un Apgar óptimo, el 8% fueron deprimidos moderados y el 6% deprimidos severos. (Gráfico n 10)

    El 29% de los recién nacidos presentaron complicaciones siendo las mas frecuentes: el sufrimiento fetal agudo con un (68,7%) y el retardo de crecimiento intrauterino(18,7%) y el oligoamnios (12,5%). (Gráfico n11)

    Las complicaciones maternas, que se observaron en un 30,3% del total de las pacientes, fueron muy variadas. Las más frecuentes fueron en orden decreciente desprendimiento de placenta normoinserta (35,3%), eclampsia convulsiva (35,3%), eclampsismo (11,7%), eclampsia comatosa (5,8%) Síndrome de HELLP (5,8 %) y enfermedad cerebrovascular (5,8%).(Gráfico n12)

 

DISCUSION

    La literatura afirma que la incidencia de Enfermedad hipertensiva varía entre el 5 al 10% de la población (5, 6).En nuestro estudio hallamos una incidencia de 1,7%; consideramos que esta discordancia podría deberse al subdiagnóstico y/o subregistro de esta patología en nuestro servicio.

    La edad promedio de las pacientes fue de 28 años, encontrándose un porcentaje importante de mayores de 35 años similar a lo reportado en otras publicaciones, que consideran a esta edad como un factor de riesgo de hasta tres veces mas de presentar enfermedad hipertensiva en el embarazo. (7, 8, 9)

    Hemos encontrado un pequeño porcentaje de pacientes menores de 20 años, lo que se halla en contraposición a estudios similares en los que se ha subrayado a la adolescencia como un grupo de riesgo para el desarrollo de enfermedad hipertensiva en el embarazo. (10,11,12,13, 14, 15)

    No hallamos diferencias entre los porcentajes de pacientes con diagnostico de H.I.E leve y severa. En estudios similares se halló un claro predominio de la forma severa(10,16), mientras que en otro se observó predominio de la forma leve. (6)

    En cuanto a la edad y su relación con las formas de H.I.E encontramos que tanto las mujeres con edades comprendidas entre los 20 y 35 años como las mayores de 35 años constituían el mayor grupo de pacientes con diagnóstico de H.I.E leve, mientras que en la forma de H.I.E severa se observa un predominio de las pacientes mayores de 35 años. Esto último esta avalado por la bibliografía en la que se afirma que a mayor edad existe mayor riesgo de desarrollar formas graves de hipertensión y embarazo, y que incluso la tasa de mortalidad materna por esta enfermedad es mayor en las pacientes añosas. (4)

    En cuanto al predominio de la forma leve de esta patología en mujeres de entre 20 y 35 años y en las añosas podría deberse a un mejor control prenatal en pacientes de estos grupos etarios que permitiría un diagnóstico precoz de la misma.

    Observamos en nuestro estudio que presentar antecedentes personales de hipertensión sería de riesgo para el desarrollo de la patología en estudio, y dentro de estos la hipertensión crónica sería la mas implicada. La presencia de antecedentes familiares también estaría relacionado con el desarrollo de hipertensión y embarazo pero en menor medida que los personales. Si bien la literatura considera tanto a los antecedentes personales como a los familiares factores de riesgo para el desarrollo de la patología en estudio, otorgan mayor importancia a la presencia de antecedentes personales lo que coincidiría con nuestros hallazgos. (4,6)

    Si bien el control prenatal adecuado no disminuye la frecuencia de los trastornos hipertensivos, sí los atenúa. (12)

    Un importante porcentaje de pacientes presentó control prenatal insuficiente o directamente no concurrió a la consulta prenatal, observándose que las menores de 20 años constituían el grupo etario que menos concurrió a controlar su embarazo, mientras que las mayores de 35 años fueron las que mejor controlaron su embarazo con un porcentaje para nada significativo. Estos datos coinciden con los hallados en la bibliografía. (4,10)

    No hallamos diferencias significativas en relación a los cuadros que se presentaron asintomáticos y sintomáticos. Los signos y síntomas presentados por las pacientes coinciden con los detallados por la bibliografía, donde se recalca que la aparición de los mismos se relaciona con cuadros avanzados de la patología en estudio. Por consiguiente es obvia la importancia trascendental del control prenatal en la detección y tratamiento temprano de esta patología, especialmente si se detectan factores predisponentes, pues las formas severas son prevenibles. (17)

    También observamos que las pacientes menores de 20 años constituyeron el grupo más sintomático, mientras que las mayores de 35 años fueron las más asintomáticas. No encontramos bibliografía que avale estas diferencias, por lo cual atribuimos la misma a la falta de control prenatal que se observo en el grupo de menores de 20 años.

    Se observa un leve predominio de partos operatorios sobre partos vaginales.

    La mayoría de las cesáreas se debieron a causas no relacionadas con hipertensión y embarazo.

    De los datos obtenidos encontramos un porcentaje importante de recién nacidos de bajo peso, cifra superior a la registrada en otros estudios en niños nacidos de madre con esta patología, lo que indica la repercusión de la misma en el crecimiento neonatal. (10, 15)

    La mayoría de los neonatos eran nacidos a termino similar a otros reportes (10, 13) el porcentaje de nacimientos prematuros aunque menor a los anteriores también fue significativa demostrando así una de las complicaciones de esta patología.

    El puntaje de Apgar al primer minuto resulta menos útil para predecir muerte neonatal que después de los cinco minutos. La tasa de mortalidad neonatal esta relacionada con el score de Apgar a los cinco minutos independientemente de la edad gestacional. (18,19)

    Los recién nacidos de nuestro estudio presentaron en su mayoría score de Apgar óptimo lo que nos habla de un resultado perinatológico favorable.

    Hallamos un porcentaje importante de recién nacidos con complicaciones demostrando una vez mas la severidad de la enfermedad. Las complicaciones mas frecuentemente observadas, coinciden con las citadas en la bibliografía (5, 15, 17, 20).

    Las complicaciones maternas también fueron significativas y una vez mas concuerdan con las halladas en la literatura. (5,10,15,17, 20)

    En nuestro estudio no registramos muertes maternas. Se presento un solo caso de Síndrome de HELLP lo que representa una incidencia de 1,78% de esta temida complicación en la población en estudio. La bibliografía consultada considera que la incidencia de la misma oscila entre el 2 al 12% lo que de alguna manera coincide con nuestro hallazgo.

 

CONCLUSIONES

    La incidencia de preeclampsia es muy variable, difícil de evaluar y presenta importantes variaciones en diferentes poblaciones y localizaciones geográficas. El Hospital Dr. Ramón Madariaga como centro de salud de cabecera y derivación de la provincia de Misiones, norte de la provincia de Corrientes y sur de la República del Paraguay debería presentar una incidencia mayor a la hallada para esta región por lo que inferimos esta discordancia al subdiagnóstico de dicha patología. Esto se debe a que la capacidad de detectar en forma precoz esta enfermedad es todavía muy limitada.

    Es claro en nuestra población la presencia de factores de riesgo como antecedentes personales y familiares, edad, control prenatal insuficiente o ausente, tanto en la etiopatogenia como en el desarrollo de complicaciones severas. Debemos tener en cuenta también que la grave situación que aqueja a nuestro país influiría de manera significativa sobre los dos puntos antes señalados.

    Del total de pacientes asistidas un 30,3% presentaron complicaciones de las cuales un 5,8% quedó con secuelas, sin registrarse óbitos maternos.

    Del total de recién nacidos obtenidos el 90,9% tuvieron un buen resultado perinatológico. Del 9,1% de fetos muertos, el 20% se produjo durante la terminación de la gestación, el 80% ingreso ya con el diagnóstico de feto muerto.

    El control prenatal, insuficiente en un gran porcentaje de la población, refleja la grave situación económica y escaso nivel de instrucción de nuestras pacientes lo que implica la importancia de movilizar a los efectores de salud en lo referente a la atención primaria de la salud en la comunidad. Un control prenatal adecuado permitiría detectar precozmente esta patología y así realizar un adecuado seguimiento a fin de salvaguardar la salud materna y fetal.

    Mientras no conozcamos su etiopatogenia nos limitaremos a realizar un control y/o prevención de las complicaciones maternas, del estado fetal, y finalizar la gestación de la mejor forma posible.

 

 

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Gráfico N1: Grupos de pacientes según edad en el Hospital Dr. Ramón Madariaga (Posadas-Misiones-Argentina)

 

Gráfico N2: Relación entre grupos etarios y las formas de hipertensión y embarazo en pacientes del Servicio de Obstetricia del Hospital Dr. Ramón Madariaga (Posadas-Misiones-Argentina)

 

Gráfico N3: Relación entre control prenatal y grupos etarios en pacientes del Servicio de Obstetricia del Hospital Dr. Ramón Madariaga (Posadas-Misiones-Argentina)

 

Gráfico N4: Frecuencia de signos y síntomas presentados por las pacientes del Servicio de Obstetricia del Hospital Dr. Ramón Madariaga (Posadas-Misiones-Argentina)

 

Gráfico N5: Porcentajes de pacientes que se presentaron sintomáticas y asintómaticas en el Servicio de Obstetricia del Hospital Dr. Ramón Madariaga (Posadas-Misiones-Argentina)

 

Gráfico N6: Vías de terminación de los embarazos en las pacientes del Servicio de Obstetricia del Hospital Dr. Ramón Madariaga (Posadas-Misiones-Argentina)

 

Gráfico N7: Causas por las que se indicaron cesáreas en el Servicio de Obstetricia del Hospital Dr. Ramón Madariaga (Posadas-Misiones-Argentina)

 

Gráfico N8: Clasificación del peso de los recién nacidos de madres con diagnóstico de hipertensión y embarazo en el Servicio de Obstetricia del Hospital Dr. Ramón Madariaga (Posadas-Misiones-Argentina)

Gráfico N9: Relación entre recién nacidos vivos y muertos obtenidos de madres con diagnóstico de hipertensión y embarazo en el Servicio de Obstetricia del Hospital Dr. Ramón Madariaga (Posadas-Misiones-Argentina)

 

Gráfico N10: Score de Apgar obtenido en los recién nacidos vivos cuyas madres fueron diagnosticadas con hipertensión y embarazo en el Servicio de Obstetricia del Hospital Dr. Ramón Madariaga (Posadas-Misiones-Argentina)

 

Gráfico N11: Complicaciones que presentaron los recién nacidos de madres hipertensas en el Servicio de Obstetricia del Hospital Dr. Ramón Madariaga (Posadas-Misiones-Argentina)

 

Gráfico N12: Complicaciones que presentaron las madres con diagnóstico de hipertensión y embarazo en el Servicio de Obstetricia del Hospital Dr. Ramón Madariaga (Posadas-Misiones-Argentina)