Revista de Posgrado de la Cátedra VIa Medicina N° 105 - Junio/2001
Página: 13-16
 

HIPERTENSION ARTERIAL EN EL ANCIANO
Dra. Velázquez Patricia Silvina, Prof. Dr. Rinesi Juan Fernando, Srta. Smigel María del Carmen..



    La prevalencia de hipertensión arterial entre la población adulta es muy elevada (En el estudio FRICAS [1996], realizado en nuestro país, las cifras halladas en 1.071 controles, fueron las siguientes: entre los 64 y los 74 años el 32.1 % de los varones y el 40.8% de las mujeres padecía HTA y en aquellos que superaban los 75 años la proporción fue del 40.8 % y del 40.3 % respectivamente para ambos sexos), a la vez que es indiscutible su importancia como factor de riesgo cardiovascular, la prevalencia aumenta progresivamente con el paso de los años manteniéndose e incluso elevándose su condición de factor de riesgo.
    Se entiende por hipertensión arterial a "la elevación persistente de la presión de la sangre en las arterias". En lo referente a elevación, existe consenso internacional en aceptar que las cifras propuestas por la OMS, 160/95, son la frontera a partir de la cual debe ser considerado hipertenso un individuo adulto, cualquiera sea su edad; las cifras elevadas de tensión arterial deben ser constantes, en ausencia de tratamiento antihipertensivo.

¿Porqué hay que tratar la HTA en el anciano?
    La respuesta se basa en dos afirmaciones:

a. Porque es un claro factor de riesgo cardiovascular: no existe ninguna duda al respecto y la literatura es unánime en este sentido. El estudio de Framinghan, en Estados Unidos, se ha encargado de demostrar dos puntos importantes en geriatría: el riesgo cardiovascular es aún mayor en el anciano que en el adulto, y sobre todo la HTA sistólica aislada es en el anciano aún más un claro factor de riesgo que la diastólica. La expresión clínica de la HTA como factor de riesgo en el anciano se traduce sobre todo en la mayor incidencia de accidente cerebrovascular agudo, cardiopatía isquémica e insuficiencia cardíaca.
b. Porque es posible revertir este riesgo: los grandes estudios multicéntricos internacionales publicados en los últimos años (Administración de Veteranos, EE.UU.; HDFP, EE.UU.; Grupo Australiano; MRC, Gran Bretaña, SHEP y el STOP Hypertension) han demostrado cómo la normalización de las cifras tensionales se sigue de una disminución de eventos cardiovasculares. El desarrollo de nuevos fármacos está permitiendo una mejor aproximación terapéutica, que en cualquier caso clínico deberá ser moderada, progresiva y con objetivos razonables.


Epidemiología
    Los riesgos de la hipertensión han sido determinados fundamentalmente mediante estudios epidemiológicos en gran escala. Se realizó un metaanálisis con los principales estudios prospectivos de observación que establecieron relaciones entre los niveles de presión arterial y la aparición de accidentes cerebrovasculares y de coronariopatía .Estos estudios incluyeron el seguimiento de casi 420.000 individuos por un lapso comprendido entre 6 a 25 años, se registraron 599 accidentes cerebrovasculares fatales y 4.260 muertes por enfermedad cerebrovascular.
    Los resultados globales demostraron asociaciones directas, continuas y en apariencia independientes, aunque sin evidencia de un umbral de presión arterial diastólica por debajo del cual disminuyeran los riesgos de accidente cerebrovascular y de enfermedad cerebrovascular.
    MacMahon advirtieron que una única determinación de la presión arterial diastólica, como fue la práctica común a todos estos estudios, lleva a subestimar considerablemente la verdadera asociación entre la presión arterial diastólica habitual o su valor medio a largo plazo, y la enfermedad. Esto se debe a que después de determinaciones repetidas tiende a haber una regresión hacia la media en las lecturas más bajas así como en las más altas. Como hay relativamente pocos eventos relacionados con las lecturas más bajas, y muchos más asociados con las lecturas más altas, la "desviación de dilución regresiva"induce a presuponer mas riesgos de los que realmente existen a largo plazo en asociación con las lecturas más altas. Como estos eventos afectan la mayoría de las veces a individuos con una primera lectura más alta que las siguientes, parecen sobrevenir con valores de presión arterial diastólica mucho más altos de lo que realmente son en el largo plazo. Según estudios de Framingham, Mac Mahon estimaron que un aumento sostenido de la presión arterial diastólica de más de 5,0 mmHg por encima de la normal se asocia con riesgos por lo menos 34% mas altos de ictus y 21% mas altos de enfermedad cerebrovascular.
    Según estudios realizados por Kaplan las mujeres toleran la hipertensión mejor que los hombres, las tasas de mortalidad secundarias a cualquier nivel de hipertensión son más altas en los sujetos de sexo masculino. Si bien las mujeres son afectadas por niveles de presión más altos, no están exentas de los efectos deletéreos de la hipertensión. No obstante, las tasas de enfermedad cardiovascular más bajas con todos los niveles de presión arterial, sistólica o diastólica, en mujeres de 35 a 64 años y , aún más llamativamente en mujeres de 65 a 94 años seguidas durante 30 años en el estudio de Framingham, sugieren que se podría emplear niveles de presión algo más altos para definir la hipertensión en el sexo femenino.
    En lo que respecta a raza y riesgo de poseer hipertensión, se pudo constatar que los individuos de raza negra tienden a presentar niveles de presión arterial más altos que los de otras razas y una mayor mortalidad global con todos los valores de presión. El seguimiento de estos sujetos por un período adicional de 5 años confirmó una interesante diferencia racial: la tasa de mortalidad por coronariopatía de los hombres negros con presión arterial diastólica superior a 90 resultó menor que la de los hombres blancos, pese a que se registró una mayor mortalidad por enfermedades cerebrovasculares.
    Hasta unos años atrás se pensaba que la hipertensión se transformaba en un factor de riesgo cada vez menor a medida que se alcanzaba y superaba la 8va. década de la vida, principalmente en lo que a eventos cardiovasculares se refiere, hecho mencionado por KAPLAN en su 5ta. y 6ta. Edición. Sin embargo actualmente este concepto ha cambiado, el mismo autor menciona ensayos realizados en Suecia donde se evalúan pacientes hipertensos entre 70 y 84 años donde los resultados obtenidos mostraron en los que recibieron tratamiento una disminución de las cifras tensionales se acompañó de disminución de la incidencia de insuficiencia cardiaca congestiva en un periodo de 5 años y la prevención de un ataque cardiovascular y muerte cada 14 pacientes. Con lo cual podemos afirmar que el tratamiento antihipertensivo resulta aun beneficioso en este grupo etario.-
 

Fundamento de la reducción de la hipertensión
    Se han reunido evidencias experimentales, epidemiológicas y clínicas de los beneficios de la reducción de la hipertensión, detalladas a continuación:

a. La frecuencia de enfermedad cardiovascular y de muerte está directamente relacionada con la magnitud de la magnitud de la presión arterial.
b. La presión arterial aumenta más en aquellos que ya son hipertensos.
c. En los seres humanos, la lesión vascular es menor donde la presión es más baja: por debajo de una coartación, más allá de una estenosis renovascular y en la circulación pulmonar.
d. Experimentalmente, el descenso de la presión arterial protege el sistema vascular.
e. El tratamiento antihipertensivo reduce la enfermedad cardiovascular y la mortalidad.
    En los últimos 20 años, se realizaron ensayos terapéuticos controlados de pacientes con niveles de presión diastólica tan bajos como 90 o 95 mm Hg. Hasta el momento no hay acuerdo sobre si los fármacos antihipertensivos protegieron de la enfermedad cardiovascular a pacientes con presión arterial diastólica menor de 95 o incluso de 100 mm Hg. Por un lado, algunos consideran que los datos convalidan la necesidad de administrar farmacoterapia a pacientes con presión arterial diastólica por encima de 90 mm Hg. Por otro lado hay expertos que opinan que aquellos datos no confirman la necesidad de tratamiento farmacológico, aun con presión arterial diastólica de hasta 104 mm Hg.
    Informes recientes de British Hipertension Society Working Party y el de la Canadian Hipertensión Society Consensus Conference recomiendan iniciar tratamiento antihipertensivo con presiones diastólicas sostenidamente superiores a 100 mm Hg. Durante 3 o 4 meses, la organización Mundial de la Salud y la International Society of Hypertension recomiendan tratar a pacientes con presiones diastólicas superiores a 95 mm Hg. .
    La presión diastólica de 95 mm Hg. Parece ser, por convención y probablemente por consenso, el nivel en el cual el tratamiento ha brindado protección demostrable; puede ser incorporado entonces a la definición operativa de hipertensión.
    Un problema diferente, pero vinculado con el tema que nos ocupa, es que los diversos ensayos terapéuticos mostraron protección contra el ictus, insuficiencia cardiaca y lesión renal. El beneficio fundamental de éstos estudios realizados es la prevención de la evolución de la hipertensión. Mientras que la evidencia de protección contra el principal riesgo cardiovascular secundario a la hipertensión, la coronariopatía, fue escasa o nula.
 

Beneficio del tratamiento
    Los beneficios de administrar tratamiento a un paciente con hipertensión fueron fáciles de demostrar, en vista de la evolución predecible, relativamente breve y casi uniformemente fatal que tiene la enfermedad en ausencia de tratamiento. Algunas conclusiones con respecto al beneficio que aporta tratar la hipertensión son:

a. Reduce la incidencia de insuficiencia cardíaca y hace retroceder las manifestaciones de insuficiencia cardíaca establecida.
b. Previene la aparición de la fase maligna y hace retroceder las manifestaciones de la hipertensión maligna establecida.
c. Reduce la incidencia de ictus y los riesgos de un nuevo ictus en los pacientes que inician el tratamiento anthipertensivo después del episodio inicial.
    En pacientes mayores de 60 años el beneficio del tratamiento de la hipertensión está bien establecido en varios ensayos. La sociedad Británica de hipertensión recomienda tratar con drogas antihipertensivas valores tensionales iguales o mayores a 160mm Hg. de sistólica y 90mm Hg de diastólica.
 

Beneficios que aportan cada fármaco en particular
    Está claro que el objetivo global es el mayor bienestar posible de nuestro paciente anciano, pero, en cuanto a niveles tensionales se refiere, la idea razonable es acercar en todo lo posible a la normalidad las cifras tensionales. Los objetivos que hay que conseguir con la terapéutica serían alcanzar cifras diastólicas comprendidas entre 90 y 100mm Hg. Y sistólicas por debajo de 180 mm Hg, siempre en función de la tolerancia del paciente.
a. Calcio-antagonistas. Son muchos autores, con Bhuler a la cabeza, que opinan que son el fármaco de elección en geriatría, actúan disminuyendo la resistencia periférica, cuyo aumento es el hecho fisiopatológico fundamental en la hipertensión arterial del anciano, son más activos en edades avanzadas y con niveles bajos de renina, no comprometen la circulación sobre los órganos diana ni interfieren con las patologías asociadas más frecuentes en el anciano (diabetes, vasculopatías etc.) Las principales familias de estos fármacos que hay que considerar son los derivados de las dihidropiridinas (nifedipina, nitrendipina, nisoldipina), verapamilo y diltiazem. La nifedipina es seguramente el más utilizado, con una dosificación de 20 mg. 2 veces al día, el verapamilo se utiliza 1 o 2 veces al día en dosis de 240 mg. y sin olvidar su efecto bradicardizante que puede no aconsejar su empleo en ciertas situaciones (bloqueos, por ej.) . La nitrendipina presenta un perfil muy adecuado en la hipertensión arterial del anciano, ya que permite controlar con una dosis al día de 20-40 mg. un alto porcentaje de ellas.
c. IECA: su efectividad en hipertensiones hiporreninémicas, como en el caso del anciano, sugiere algún otro mecanismo de acción, posiblemente a través de las bradicininas, disminuyendo la resistencia periférica. El captopril, a dosis comprendidas entre 50 y 100 mg., y el enalapril, 10-30mg/día, son los representantes de éste grupo.
d. Diuréticos: constituyen los fármacos de primera línea en la mayoría de los ancianos hipertensos, siendo de elección los diuréticos Tiazidas. La terapéutica se inicia con bajas dosis que se van incrementando si es necesario. Efectos secundarios como la hipokalemia pueden evitarse con la utilización conjunta de Tiazidas y un Ahorrador de potasio.-
    Se ha mencionado un efecto adicional benéfico de los diuréticos Tiazídicos que consiste en su tendencia a reducir la excreción de calcio disminuyendo así la perdida ósea y con ello la probabilidad de fracturas.-Por lo tanto podemos decir nuevamente que por su eficacia y escasos efectos secundarios estos fármacos continúan siendo de elección.
    Los más utilizados son Clorotiazida y Clortalidona 25 mg. por día y Amiloride 2,5 mg por día.
d. Beta-Bloqueantes: reducen el gasto cardíaco y quizás actúen a través del eje renina-angiotensina. Tienen la ventaja de poder usarse en dosis únicas, no producir hipotensión ortostática y gozar de un cierto grado cardioprotector. A pesar de lo citado y no poseer un perfil precisamente geriátrico, éstos fármacos pueden ser utilizados en el anciano hipertenso, siempre que se respeten sus contraindicaciones. Los fármacos más habituales en éste grupo (atenolol, 50mg/ día; propanolol, 80-120 mg./ día) se le suman otros más selectivos, como el celiprolol y el bopindolol.
    Asociaciones de fármacos: La regla de oro "monoterapia monodosis minidosis" es la más deseable para el tratamiento de la hipertensión en geriatría; cuando no es posible el control a dosis plenas con un solo fármaco, es preciso escalonar la terapia añadiendo nuevos fármacos; los cuatro grupos citados pueden combinarse entre sí, aunque no está demostrada suficientemente la sinergia calcio antagonista diurético, ni está indicada la combinación beta- bloqueantes- verapamilo por su común efecto bradicardizante.
 

BIBLIOGRAFIA


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