Revista de Posgrado de la Cátedra VIa Medicina N° 102 - Marzo/2001
Página: 43-48
 

CASOS CLINICO ECOGRAFICO


CASO N°1:
    Dr. Horacio G. Goette - Curso de Actualización y Perfeccionamiento en Ecografía Posadas - Misiones

Edad: 30 años                             Sexo: Masculino


Descripción de las imágenes y diagnóstico
Ecografía Hepato-Biliar: Hígado de tamaño ligeramente aumentado y ecoestructura heterogénea. Presenta múltiples imágenes nodulares hipoecogénicas en todo el parénquima hepático que mden de 10 a 40 mm de diámetro. En el lóbulo derecho sobresalen dos imágenes nodulares, la más posterior de 24 mm con patón ecográfico hipoecogénico, y la más anterior de 18 mm de diámetro con patrón ecográfico en diana (tiene una periferia relativamente hipoecoica y un foco central ecogénico). No se observa dilatación biliar intrahepática. No se observa ascitis.
    Vesícula Biliar de paredes lisas, con contenido líquido anecogénico. Alitiásica.

Diagnótico: Metástasis Hepática.

Comentarios referentes al caso
    Las metástasis son las neoplasias hepáticas más frecuentes. Generalmente el tumor primario se localiza en el colon, la mama, el pulmón, páncreas, vesícula biliar y el estómago. La afectación metastásica difusa generalmente produce hepatomegalia. Es típica la presencia de múltiples nódulos distribuidos en ambos lóbulos hepáticos, si bien también pueden aparecer nódulos solitarios. Sa han descripto cuatro patrones ecográficos principales: 1- Focos hipoecoicos. 2- Focos hiperecoicos. 3- En diana. 4- Patrón ecográfico difuso heterogéneo.
    Cuando los nódulos adquieren un tamaño de 1 cm son fácilmente reconocibles por ecografía. Con equipos modernos se pueden detectar metástasis de 5 mm de diámetro. La imagen ecográfica no es específica para definir la estirpe histológica de las metástasis. Además de identificar las lesiones, la ecografía puede ser utilizada en la monitorización de la respuesta de las mismas a la quimioterapia. Las metástasis ocasionalmente son quísticas o calcificadas. Cuando son quísticas, el tumor ha sufrido una necrosis o hemorragia extensa. En el caso de las metástasis calcificadas el tumor primario puede variar y normalmente están mas relacionadas con degeneración tumoral que con el tipo histológico. El ca de colon, es el tumor que con mayor frecuencia se asocia a metástasis calcificadas.
 

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CASO N°2:
    Dra. Raquel Sabadini - Curso de Actualización y Perfeccionamiento en Ecografía Posadas - Misiones
 
 

Edad: 35 años                                 Sexo: Femenino

              


Descripción de las imágenes y diagnóstico
    Se explora una paciente con amenorrea de 5/2 semanas con sangrado vaginal, dolor tipo cólico abdominal de 48 hs de evolución. Al examen ecográfico se observa utero en AVF con endometrio ecogénico engrosado con imagen anecoica de 17 x 9 mm de bordes bien definidos contorno irregular en la que no se pudo observar saco vitelino ni estructura embrionaria.

Impresión diagnóstica: Amenaza de aborto.

Comentarios referentes al caso
1.- Las características morfológicas anómalas que sugieren falta de viabilidad incluyen una forma extraña o irregular del saco, un tamaño extraordinariamente grande que carece de embrión, una reacción decidual incompleta o escasamente formada, la ausencia del hallazgo de un doble saco decidual o la presencia de un nivel líquido. La ecografía puede distinguir sacos gestacionales "vacios" anormales de los normales en un único examen.

Criterios ecográficos principales: Saco anormalmente grande mayor de 25 mm que carece de embrión o un saco gestacional que carece de saco vitelino, o bien la forma distorsionada del saco predice en forma invariable un resultado anormal. La correlación patológica sugiere que los grandes sacos que carecen de embrión son siempre anormales (embarazo anembrionado). La ausencia completa de embrión es común en el aborto en el primer trimestre y con frecuencia está en relación con anomalías cromosómicas.
    Los embriones pueden ser detectados cuando llegan a una LCN de 5 mm o más. En un saco gestacional de 25 mm se espera encontrar un embrión con una LCN de 14 mm.
    Un saco vitelino es visible cuando un saco gestacional ha alcanzado un diámetro medio de 20 mm o más, es decir antes que se pueda demostrar un embrión.
    Las formas del saco gestacional evidentemente aberrantes son reconocidas con facilidad. Solo un 10% de las gestaciones anormales cumplen este criterio.

Criterios menores : son más subjetivos : recacción coriodecidual débilmente ecogénica o irregular, ausencia de un doble saco decidual y posición baja del saco gestacional.

2.- En la metrorragia del primer trimestre pedimos a la ecografía que nos diferencie entre gestaciones que estén interrumpidas de aquellas que aún son evolutivas. No siempre es posible hacer esta diferencia.
    Debemos visualizar embrión en toas las gestaciones con un diámetro medio de la vesícula gestacional de 25 mm (7/2 semanas) con la sonda abdominal y de 18 mm si usamos la vaginal. Si no lo vemos diagnoticaremos una gestación anembrionada o huevo huero.
    Se debe identificar saco vitelino en todas las gestaciones con diámetro medio de la vesícula gestacional de 20 mm (6/5) copor vía abdominal y 13 mm con sonda vaginal. Si no se diagnosticará gestación interrumpida.
    Se debe identificar latido cardíaco fetal en todos los embriones de 6 mm (6/3 semanas). Si no visualizamos LCE diagnosticaremos gestación interrumpida.
 

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CASO N°3:
    Dra. Raquel Sabadini - Curso de Actualización y Perfeccionamiento en Ecografía Posadas - Misiones


Edad: 32 años                             Sexo: Femenino
 

                         


Descripción de las imágenes y diagnóstico
    Se explora una paciente embarazada en el control de un embarazo normal. Segundo trimestre. Se calcula edad gestacional para lo cual setoman medidas del cráneo fetal.

Impresión Diagnóstica: cálculo de edad gestacional por medición del DBP y CC. Gestación ortotópica con edad gestacional de 26/2 semanas por DBP y CC.

Comentarios referentes al caso
1.- Han sido propuestos muchos parámetros ecográficos para el cálculo de la edad gestacional durante el segundo y el tercer trimestre. Entre ellos se encuentran distintas mediciones fetales: diámetro biparietal (DBP) , circunferencia cefálica (CC), circunferencia abdominal (CA), longitud de femur (LF), longitud de otros huesos largos, distancia binocular, asícomo combinaciones de dos o más medidas fetales (el DBP corregido, DBPc) o fórmulas propuestas. Las medidas de partes corporales anormales en el feto no debe ser utilizadas en la determinación de la edad gestacional.

Medidas de la cabeza fetal. Se utilizan tres parámetros o medidas diferentes de la cabeza fetal: el DBP, el DBPc, y la circunferencia cefálica (CC) Todas ellas se toman en cortes ecográficos axiales de la cabeza fetal a través de los tálamos y del cavum septum pellucidum. El DBP se mide desde la superficie craneal externa más cercana al transductor hasta la superficie interna más alejada del mismo

La circunferencia cefálica (CC) es la longitud del perímetro externo del cráneo tomada en el mismo plano axial que las medidas anteriores. Puede medirse utilizando una elipse de que disponen la mayoría de los aparatos ecográficos.

2.- Biometría: aunque hoy en día podemos medir casi todas las extremidades y órganos fetales, nosotros recomendamos realizar las siguientes mediciones:
- Diámetro hiparietal: es la primera medida que haremos y para ello debemos localizar mediante un corte transversal de la cabeza, la cisura interhemisférica, el cavum del septum pelucidum, el tercer ventrículo y la cisura occipital. Se mide desde un parietal hasta el otro colocando un caliper desde la pared externa de uno a la interna del otro. En los casos en que el DBP no corresponde a la edad gestacional mediremos el occipito-frontal (DFO) y calcularemos el índice cefálico que resulta de dividir el DBP entre el DFO. Si este índice se encuentra por encima de 0,86 o por debajo de 0,70 no utilizaremos el DBP para el cálculo de edad gestacional, ya que se tratará de unabraquicefalia o dolicocefalia. No obstante podemos obviar esto midiendo la circunferencia cefálica.
 
 

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CASO N°4 
    Dra. Raquel Sabadini - Curso de Actualización y Perfeccionamiento en Ecografía Posadas - Misiones

Edad: 26 años                     Sexo: Femenino

Descripción de las imágenes y diagnóstico
    Se explora una paciente con amenorrea con laboratorio positivo para gestación en la cual se halla durante el examen ecográfico una imagen de dos sacos coriónicos gestacionales separados entre sí por una gruesa membrana (pico cori&oacu;nico) con dos estructuras embrionarias.

Impresión Diagnóstica: gestación ortotópica gemelar.

Comentarios referentes al caso
1.- A pesar de la baja incidencia de embarazos gemelares el 12% de las muertes perinatales ocurren en embarazos multifetales. El embarazo múltiple también se asocia con una mayor incidencia de abortos espontáneos y de un amplio espectro de complicaciones materno-fetales. Los embarazos múltiples son embarazos de alto riesgo que requieren una mayor vigilancia en el período preparto.
    Los gemelos se originan de la fertilización de dos óvulos (gemelos dicigóticos) o bien de un único óvulo que posteriormente se divide (gemelo monocigótico). Los dicigóticos representan el 70% de los gemelos. Factores que los influencian: edad materna y multiparidad, raza, herencia, estimulación ovárica, gonodotrofina endógena, técnicas de reproducción asistida. Los gemelos dicigóticos se implantan de manera independiente formando en forma separada un embrión con su propio amnios, corion y saco vitelino dando como resultado un embarazo gemelar diamniótico dicoriónico.
    Los gemelos monocigóticos se forman por la división de un único cigoto. La corionicidad y amnionicidad de ellos depende del momento que ocurre la división y se pueden categorizar en los siguientes grupos:

2.- A las 5 semanas con sonda vaginal ya se puede ver uno o dos sacos gestacionales rodeados de una estructura ecogénica, el corión. Hacia la 5/5 semana se distinguen los dos sacos vitelinos, pero la presencia de uno puede darse en los siameses. Hasta las 6 semanas no es posible ver los dos polos embrionarios vivos. Ecográficamente es difícil detectar antes de las 7 semanas una gestación gemelar monocorial. El diagnóstico de gestación biamniótica es sencillo cuando se ve un embrión en cada saco. En estas semanas el amnios rodea al embrión y contiene poco líquido por lo que es fácil confundirse. Hasta la 7/5 u 8 semans no puede diferenciarse con claridad la fina membrana de las gestaciones biamnióticas. Esta membrana es más gruesa si la gestación es también bicorial.
 

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CASO N°5
    Dra. Raquel Sabadini - Curso de Actualización y Perfeccionamiento en Ecografía Posadas - Misiones

Edad: 57 años                             Sexo: Masculino

             
 

               
 

                       

Descripción de las imágenes y diagnóstico
    Paciente de sexo masculino con imagen en el lecho suprarrenal bilateral de forma irregular sólido heterogénea con áreas de hipo e hiperecoicas, tamaño del derecho 81 x 69 mm y el izquierdo de 85 x 66 mm de bordes definidos que no invade órganos vecinos con un halo delgado hiperecogénico, de aspecto sólido.

IMPRESION DIAGNOSTICA: masa suprarrenal bilateral.

Comentarios referentes al caso
1- Las lesiones no funcionantes de mayor tamaño son heterogéneas con zonas centrales de necrosis o hemorragias. Tienden a estar bien delimitadas con un halo delgado periférico hiperecogénico. Las lesiones son de mayor tamaño con hemorragia y necrosis son con mayor probabilidad malignas. Desgraciadamente el aspecto ecográfico no permite distinción entre un adenoma, un carcimona, un feocromocitoma y una metástasis.
2- En el polo superior del riñón se desplaza lateralmente un caso de grandes masas suprarrenales puesto que se localizan anteromedialmente respecto del polo del riñón.
    Una masa suprarrenal derecha de gran tamaño puede desplazar hacia delante la VCLU. Una masa izquierda puede rodear parcialmente la aorta.
    El tumor puede afectar la suprarrenal en forma focal o difusa. Las masas sólidas habitualmente son relativamente hipoecogénicas. Las masas pequeñas se visualizan más fácilmente que las glándulas normales puesto que son hipoecogénicas respecto de la grasa circundante y más grandes que el grosor habitual de la glándula. Suelen tener forma redondea u oval si son de pequeño tamaño.
    Las hemorragias o áreas focales de necrosis se producirán con mayor probabilidad en una masa grande.
    La glándula suprarrenal puede verse afectada por masas múltiples, tanto uni como bilateralmente: las podemos observar en 1* metástasis (sobre todo el carcimona broncogénico, carcimoma de células renales y melamona), 2* feocromocitoma, 3* linfoma primario o secundario (diseminado) y 4* en la hiperplasia suprarrenal bilateral.
 

BIBLIOGRAFIA

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