LA INFECCIÓN URINARIA DURANTE EL EMBARAZO SE ASOCIA CON POBRES RESULTADOS PERINATALES

 

Rivero, M; Schaab, A; Hrycuk, G; Melian,C; Comes, M; Molinas, C. Servicio de Tocoginecología, Hospital Llano, Corrientes. E-mail: mabelrivero@aol.com

 

RESUMEN

Objetivos: Evaluar la relación entre la presencia de infección urinaria durante el embarazo y los  resultados perinatales.

Pacientes: Se incluyeron 142 mujeres cursando el tercer trimestre del embarazo, 47 con diagnóstico de infección urinaria y 95 sin este diagnóstico.

Métodos: Estudio de casos y controles. Los casos fueron identificados a través de cultivo de orina positivo (grupo 1). Por cada caso se seleccionaron 2 controles (grupo 2), apareados por edad, con urocultivo negativo. Los resultados perinatales se evaluaron por medio de un punto final combinado de edad gestacional del recién nacido (EGRN) < 37 semanas o Apgar al 1º o 5º minuto <7.

Resultados: La edad media en los grupos 1 y 2 fue 24.5 ± 6.1 vs 23.6 ± 6.8 (p=ns). El promedio de gestas fue 2.7±2.1 en grupo 1 y 2.5±2  en el grupo 2 (p=ns). El diagnóstico en los casos incluyó 32 (68%) infecciones urinarias bajas, 10 (21%) infecciones urinarias altas y 5 (11%) bacteriurias asintomáticas. En 64% la Escherichia Coli fue el germen identificado. La EGRN fue 38.1 ± 1.9 en el grupo 1 y 38.7 ± 1.2 en el grupo 2 (p=0.041). En los grupos 1 y 2, el Apgar <7 se registró en 10.6 vs 1.1% (p=0.015, OR=11.2, IC95%=1.2-265). El punto final combinado se registró en 17% del grupo 1 y 3.2% del grupo 2 (OR=6.3, IC95%=1.4-32.2, p=0.006)

Conclusiones:  La presencia de infección urinaria en el tercer trimestre del embarazo se asoció a peores resultados perinatales, caracterizado por Apgar bajo y prematurez del RN.

 

THE URINARY INFECTION DURING THE PREGNANCY IS ASSOCIATED WITH POOR PERINATALS RESULTS

Objectives: To evaluete the relation between urinary infection during the pregnancy and the perinatal results.

Patients: One hundred and forty two women within their third trimester of pregnancy were included, 47 of them with diagnostic of urinary infection and 95 without it.

Methods:  Study of cases and controls. The cases were identified by means of the urocultive positive  (group 1). For each case were selected 2 controls (group 2) matched by age, with  negative urocultive. The perinatal results were evaluated by the combined end point of gestacional age of newborn  < 37 weeks or Apgar at 1º or 5º minute <7.

Results:  The mean age in groups 1 and 2 was 24.5 ± 6.1 vs 23.6 ± 6.8 (p=ns). The mean pregnancies was 2.7±2.1 in group and 1 y 2.5±2 in group 2 (p=ns). The diagnosis in cases included 32 (68%) low urinary infections, 10 (21%) high urinary infections y 5 (11%) non-symptomatic bacteriuria. In 64% the Escherichia Coli was the identified germ. The gestacional age of newborn was 38.1±1.9 in group 1 y 38.7 ± 1.2 in group 2 (p=0.041). In  groups  1 and 2,  the Apgar <7  was registered in 10.6 vs 1.1% (p=0.015, OR=11.2, IC95%=1.2-265). The incidence of combined end point was 17% in group 1 y 3.2% in group 2 (OR=6.3, IC95%=1.4-32.2, p=0.006)

Conclusions: The urinary infection in third trimester of pregnancy was associated to worst perinatals results, characterized by low Apgar  and premature newborn.

 

INTRODUCCION

La infección del tracto urinario (ITU) se define por la presencia de urocultivo positivo  de acuerdo a la experiencia de Kass y la recogida en la bibliografía médica  recuentos de por lo menos 100.000 unidades formadoras de colonias (UFC) por ml de orina por un solo germen, pudiendo cursar en forma  sintomática o asintomática. Sin embargo la Fundación Centros de Estudios Infectológicos (FUNCEI) recomienda actualmente, si la paciente es sintomática, hacer diagnóstico de ITU con >103  UFC por ml de orina por un solo gérmen.(1) La ITU adquiere particular importancia durante el embarazo, donde su prevalencia es del 5-10%, asumiéndose que la gestación es un factor predisponente para su desarrollo, debido a los cambios fisiológicos que ocurren en esta situación.(2-5)

Se describen tres síndromes clínicos: 1-la bacteriuria asintomática (BA), con una incidencia de 2-10% pero que sin tratamiento se complica con pielonefritis aguda en 30% de los casos; 2-la cistitis, con una incidencia de 1 a 3 %, sin embargo 20-30% de ellas no presentan ITU y los síntomas son debidos a infecciones vaginales; y 3-la pielonefritis aguda (PA), una enfermedad sistémica  con una incidencia  de 0,2-2%, pudiendo presentarse en forma asintomática en un 4-10 %  de los casos.(2-6)

La ITU  durante el embarazo  constituye un peligro para el bienestar del feto, ya que se la responsabiliza de complicaciones perinatales, tales como: amenaza de parto prematuro y el parto pretérmino (PP), esta última causa del 70% de la mortalidad en los fetos sin anomalías, debido posiblemente  al efecto estimulante de las endotoxinas, (3,7-9) retardo de crecimiento intrauterino, ya que produce una disminución  de la reproducción celular que obedece  a la carencia de ácido fólico (3,10,11) y rotura prematura de membranas (RPM).(12) La PA incrementa un 30-50% la tasa de prematuros.(3,8,9) Numerosas evidencias vinculan la ITU con las infecciones intrauterinas y la micro flora vaginal, como por ejemplo la vaginosis bacteriana, con una mayor incidencia de PP espontáneos.(8,12,13) En las formas más graves de infección urinaria el feto puede infectarse por vía sanguínea, produciendo una sepsis, y colonizar las meninges provocando en ocasiones retardo mental.(3,11,14) También los puntajes de Apgar fueron menores en los hijos de mujeres con antecedentes de bacteriuria.(4) Por estas razones la ITU duplica  la morbimortalidad perinatal, en particular cuando ocurre dentro de las 2 semanas previas al parto.(2-5,15-18) 

En nuestra provincia existen escasos datos actuales del efecto de la ITU sobre la morbimortalidad neonatal, por lo cual el objetivo de este trabajo fue evaluar, a través de un estudio caso-control, la relación existente entre la presencia de infección urinaria durante el embarazo y los resultados perinatales.

 

MATERIALES Y MÉTODOS

 

Pacientes

Se realizó un estudio de casos y controles, recolectando la información de cada paciente y neonato de  historias clínicas Perinatales del Sistema informático del Programa Materno Infantil y Nutrición (PROMIN) correspondientes al lapso comprendido entre abril del 2001 y agosto del 2002.

Las pacientes debían cumplir los siguientes criterios de inclusión: embarazadas cursando el tercer trimestre, controladas en este servicio y evaluadas con sedimento urinario y urocultivo. Fueron excluidas aquellas mujeres con anormalidades anatómicas (congénitas o adquiridas) del tracto genitourinario así como aquellas con sedimento patológico y urocultivo negativo.

Los casos fueron definidos como aquellas gestantes con sedimento urinario patológico y diagnóstico de infección urinaria confirmado con al menos un urocultivo positivo (Grupo 1). Las muestras de orina para cultivo fueron obtenidas con lavado perineal con agua y jabón, de adelante hacia atrás, con tapón vaginal, del chorro medio y con 4 h. de retención en frasco estéril. Por cada caso se seleccionaron 2 controles (grupo 2), apareados por edad, definidas por sedimento urinario normal y urocultivo negativo.

 

Definiciones y punto final

 

Los cuadros clínicos se clasificaron de la siguiente forma: 1-Bacteriuria Asintomática: presencia significativa de bacterias en por lo menos 2 muestras de urocultivo (>10.000 colonias por ml) en ausencia de sintomatología clínica de infección urinaria; 2-Cistitis: presencia de al menos uno de los siguientes síntomas: polaquiuria, disuria, tenesmo vesical o dolor suprapúbico; 3-Pielonefritis Aguda: evidencia de manifestaciones sistémicas (cefaleas, fiebre, escalofríos, constipación, dispepsia, lumbalgia), con signos tales como puño percusión lumbar (+), sepsis o con síntomas de infección urinaria baja.

Los resultados perinatales se evaluaron por medio de un punto final combinado de edad gestacional del recién nacido (EGRN) < 37 semanas o Apgar al 1º o 5º minuto <7.

 

Análisis estadístico

 

Las variables continuas se expresaron como media ± desvío estándar y las variables categóricas como porcentajes. Las primeras fueron comparadas a través del test de t y las segundas por medio del chi cuadrado para proporciones. Para determinar la asociación entre la infección urinaria y los resultados perinatales se calculó la razón de ventajas (odds ratio [OR]) con su respectivo intervalo de confianza del 95%. Se emplearon los programas estadísticos SPSS 10.0 y EpiInfo 6.0.

 

RESULTADOS

 

Se incluyeron en total 142 mujeres, 47 cumplieron los criterios de infección urinaria (Grupo 1) y 95 sin este diagnóstico (Grupo 2). El diagnóstico en los casos incluyó 32 (68%) infecciones urinarias bajas, 10 (21%), infecciones urinarias altas y 5 (11%) bacteriurias asintomáticas. En 64% la Escherichia Coli fue el germen identificado.

La edad media en los grupos 1 y 2 fue 24.5 ± 6.1 vs 23.6±6.8 (p=ns). La comparación de antecedentes y características del embarazo actual se muestran en la tabla 1.

Los resultados perinatales se presentan en la Tabla 2. De los eventos considerados, el Apgar <7 fue significativamente más frecuente en las pacientes con ITU (OR=11.2), así como la proporción de RN con edad gestacional < de 37 semanas fue mayor en este grupo. De esta forma, el punto final combinado se detectó entre los casos 6.3  (IC95%=1.4-32.2) veces más frecuentemente que en los controles.

 

Tabla 1: Epidemiología, antecedentes y características del embarazo actual en pacientes con infección urinaria (Grupo 1) y sin ella (Grupo 2)

 

Variable

Grupo 1

Grupo 2

p

OR

IC95%

Edad

24.5 ± 6.1

23.6 ± 6.8

0.47

-

-

Solteras

12 (25.5%)

13 (13.7%)

0.08

2.16

0.82 - 5.7

Gestas

2.7 ± 2.1

2.5 ± 2

0.59

-

-

Cesárea previa

13 (27.7%)

18 (19%)

0.23

1.6

0.6 – 4.1

Rotura prematura de membrana

9 (19.1%)

23 (24.2%)

0.49

0.7

0.3 – 1.9

 

Tabla 2: Proporción de eventos en pacientes con infección urinaria (Grupo 1) y sin ella (Grupo 2)

 

Variable

Grupo 1

Grupo 2

p

OR

IC95%

EGRN, media ± DS

38.1 ± 1.9

38.7 ± 1.2

0.041

-

-

Amenaza parto prematuro, n (%)

10 (21.3%)

9 (9.5%)

0.051

2.6

0.87 – 7.7

EGRN < 37 semanas, n (%)

6 (12.8%)

3 (3.2%)

0.036

4.5

0.92 – 24.3

Apgar <7, n (%)

5 (10.6%)

1 (1.1%)

0.015

11.2

1.2 - 265

Punto final combinado, n (%)

8 (17%)

3 (3.2%)

0.006

6.3

1.4 - 32.2

 

 

DISCUSIÓN

En este estudio, realizado en una población hospitalaria, la presencia de infección urinaria en el tercer trimestre del embarazo se asoció a peores resultados perinatales, caracterizados por mayor frecuencia de  Apgar < de 7 al 1º y 5º minuto y mayor incidencia de una edad gestacional por Capurro < 37 semanas. Similares resultados han sido claramente reportados extensamente en la literatura.(15-17)

 Las características basales y los antecedentes obstétricos fueron similares en ambos grupos. También ha sido descrito un perfil epidemiológico similar en pacientes con y sin ITU. La Escherichia Coli fue el germen identificado con mayor frecuencia en las gestantes del presente trabajo, lo cual es concordante con los datos previamente publicados.(19-22)

Estos datos refuerzan la importancia de realizar una búsqueda exhaustiva de este diagnóstico a todas las embarazadas. Si bien esto debería realizarse a través de urocultivos en forma trimestral, el empleo de un  sedimento urinario obtenido de manera correcta puede servir como primer etapa. Otro método alternativo es por medio del uso de tiras reactivas para demostración de gérmenes en orina, tales como el Test de Griess o la prueba de  reducción con cloruro de trifeniltetrazoliun. La combinación de ambos test ofrece resultados positivos  mayores al 85% para llegar a un diagnóstico precoz y proporcionar un tratamiento oportuno.(6,16,23,24) Este método se puede utilizar en el estudio inicial durante el primer trimestre o la primera consulta si la paciente se encuentra sintomática debe considerarse >103 como recuento significativo,(1) en caso de ser positivo debe tratarse correctamente y repetirlo mensualmente, por el contrario en casos negativos debería repetirse en el segundo y tercer trimestre.(3-5, 7, 24)

La toma correcta de la muestra junto con el procesamiento precoz de la misma son de vital importancia debido a que un 20-30% de las pacientes con sintomatología de ITU no la presentan y son atribuidas a la vaginitis. Estas dos entidades clínicas guardan una fuerte relación desencadenando peores resultados perinatales.(3,8,13) Su detección y tratamiento precoz con tribuirá a reducir la morbimortalidad neonatal.

 

Dentro de las limitaciones del estudio se debe considerar su naturaleza retrospectiva, elemento característico de los estudios casos controles; por otro lado si bien podría existir algún tipo de sesgo debido al uso del sistema informático ya que en muchos casos el diagnóstico de infección urinaria se hizo en pacientes con sedimento patológico pero con urocultivos  negativo, esta situación fue controlada seleccionando como casos pacientes con urocultivos positivos y  como controles sedimento normal y urocultivo negativo.

 

CONCLUSIONES

La presencia de infección urinaria en el tercer trimestre del embarazo se asoció a peores resultados perinatales, caracterizados por Apgar bajo y prematurez del RN.

 

BIBLIOGRAFIA

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Agradecimientos: al Dr. Eduardo Perna por su colaboración en el análisis estadístico.