SEMIOLOGÍA DEL APARATO URINARIO

AUTORES: Dr. Mansur, J.M., Fernandez, M.L.  y Schmitdt, M.A.

Dirección: General Paz 1046-Corrientes-Capital. CP: 3400. Correo: Jesusmansur@arnet.com.ar

 

RESEÑA ANATOMICA

El aparato urinario comprende: dos glándulas secretoras de orina, los riñones;  conductos excretores constituidos en cada riñón por los cálices, la pelvis renal y el uréter; un reservorio, la vejiga, en el que se acumula la orina en el intervalo de las micciones; y un conducto evacuador del contenido vesical, la uretra.

Al comienzo de toda maniobra semiológica debemos siempre tener en cuenta las regiones anatómicas que delimitan la zona principal de investigación.

·  Región lumbar:

Esta región esta limitada por la doceava costilla, mas exactamente por los ligamentos arqueados y laterales, en el lado externo por el borde lateral del cuadrado lumbar,  inferiormente por la cresta iliaca y medialmente por los cuerpos vertebrales.

Los músculos de esta región pueden dividirse en tres grupos principales: 1º un grupo medio, situado en el plano esquelético, constituido por los músculos cuadrado lumbar y por la aponeurosis posterior del transverso del abdomen; 2º un grupo posterior, situado detrás del cuadrado lumbar y del transverso, esta formado por la porción lumbar de  los músculos del dorso; 3º un grupo anterior, situado delante del cuadrado lumbar , esta representado por los músculos del psoas.

Los riñones son órganos simétricos ubicados en el retroperitoneo lumbar.

Están situados a ambos lados de la columna lumbar, desde la 11º o 12º

vértebra dorsal hasta la 2º o 3º vértebra lumbar, el eje mayor se dirige de arriba hacia abajo y levemente de adentro hacia  fuera.

Los riñones se encuentran rodeados de una grasa fluida que constituye el ambiente peri renal y que contribuye a la sustentación de estos órganos. La cara anterior de los riñones esta en relación con el hígado, el duodeno y el colon a la derecha, y el bazo el estomago, el páncreas y el colon a la izquierda. La cara posterior se halla próxima a los músculos lumbares y al psoas,  cerca de ellos transcurren los nervios 12º intercostal y abdominogenitales mayor y menor .

Hay una zona (el cuadrilátero de Grynfelt) en la que el riñón esta separado de los planos superficiales de la zona lumbar solo por grasa y por una tenue fascia, que constituye una región de debilidad.

 

 

EXAMEN SEMIOLÓGICO:

Como en cualquier otra rama de la medicina, en la que estamos considerando, hay que indagar, recoger y registrar una serie de datos con los que se comienza a elaborar la Historia Clínica respectiva .

Lo primero en realizarse es la anamnesis o interrogatorio que se basa fundamentalmente en la obtención de un relato espontáneo, jerarquizado y cronológico del paciente sobre lo que lo motivó a la consulta.

Entre las alteraciones y manifestaciones más frecuentes en la semiologia del aparato urinario que se describen como antecedentes de la enfermedad actual, encontramos:

 

*   DOLOR:

El dolor vinculado con el aparato urinario difiere según que la causa radique en el riñón (lumbalgia o cólico renal), en el uréter (cólico ureteral) o en la vejiga (cistalgia).

En sus diferentes matices encontramos:

q Lumbalgia: es una de las causas mas frecuentes de consulta. El paciente atribuye su dolor habitualmente a causa renal y así lo expresa claramente, pero en el interrogatorio pone en evidencia rápidamente la bilateralidad del dolor, su ubicación lumbar baja y se relaciona claramente con las posiciones y decúbitos determinados, como ante el agacharse y pararse, realizar esfuerzos o trabajos determinados.

Una lumbalgia también puede deberse a  afecciones de la columna vertebral (orgánicas o estáticas), a alteraciones de músculos esqueléticos lumbares o a procesos patológicos de órganos retroperitoneales (glándulas suprarrenales, grandes vasos y cadenas nerviosas simpática y parasimpática).

q Cólico renal: generalmente se corresponde a una distensión o alternación de la cápsula del órgano o  de las cavidades pielocaliciales (por la presión exagerada dentro de la vía excretora) o a la irritación de los nervios que transcurren por la cara posterior del riñón (12º intercostal y abdominogenital) lo que justifica que aparte del dolor profundo, se produzcan dolores propagados a la pared abdominal y a los genitales externos .

Este tipo de dolor puede ser de gran intensidad, se caracteriza por no sobrepasar la línea media del abdomen.

Es de aparición brusca de alta intensidad a menudo extrema sin posición antálgica que se manifiesta sin fases de calma intercaladas( a diferencia de los cólicos intestinales) durante una o mas horas.

Comienza el dolor en la región costovertebral en el flanco afectado y se irradia a la fosas iliaca homolateral y en muchos casos a la ingle y zona genital con notable hiperalgesia.

Es muy característico la excitación psico-motriz del paciente y que no puede mantenerse quieto cambiando permanentemente del decúbito a la marcha.

Se asocia frecuentemente a nauseas y vómitos y a cierta contractura hemiabdominal (lo que puede confundir con alteraciones agudas intraperitoneales)

q Dolor gravativo: se manifiesta como sensación de pesadez característico de la pielonefritis que es la colonización por bacterias de los cálices piélicos y parénquima vecino.

Suele acompañarse de fiebre elevada, decaimiento, estado nauseosos, etc..

q Cistalgia: dolor originado en la vejiga, suele ser continuo, localizado en el hipogastrio, con sensación de malestar, exagerado antes de la micción y durante ella que produce disuria, polaquiuria, pujos y tenesmo vesical.

Las causas mas frecuentes son: procesos inflamatorios agudos y crónicos de la vejiga por ejemplo: cistitis o por causa de cálculos o tumores, etc...

 

También tenemos que tener en cuenta otros síntomas y signos importantes que pueden formar parte de la consulta como ser:

 

*  ALTERACIONES DEL ASPECTO DE LA ORINA:

q Hematuria: para que la orina adquiera color como agua de lavado de carnes, se requiere que contenga 1,5 ml de sangre por litro aproximadamente.

q Orinas turbias: se observan sobre todo después de la micción, pues los elementos que la originan precipitan si se dejan reposar. Este aspecto puede beberse a varios factores: algunos fisiológicos, como es la presencia de fosfatos que suelen observarse más al despertar a la mañana. También ante eventos patológicos como ser hematuria, o por precipitados de ácido úrico que se observa después de realizar ejercicios violentos  o durante las hiperuricemias primarias (gota) o secundaria (leucemia) .

q Piuria: la presencia de pus origina el aspecto turbio. Se produce como consecuencia de procesos inflamatorios piógenos del riñón (pielonefritis, abscesos...) o de las vías urinarias y de los anexos o de la uretra.

 

*  ALTERACIONES DE LA DIURESIS:

q Poliuria: es el aumento del volumen de orina producido por los riñones. Se clasifican principalmente en poliurias fisiológicas, donde la mas común es la que responde a la ingestión abundante de líquidos , cuando disminuye la transpiración por el frió, también aumenta la diuresis.

Dentro de las formas patológicas, se puede dar ante una diabetes sacarina, o riñones poliquisticos, pielonefritis, ...

q Oligurias: es la disminución del volumen de orina producido; también se bebe a causas fisiológicas como ser la incorporación escasa de líquidos o por consecuencias patológicas debidas fundamentalmente a una disminución del filtrado glomerular.

q Opsiuria: es el retardo en la eliminación del agua incorporada.

q Anuria: se denomina a falta total de diuresis, por lo menos durante 24 horas, mas bien dicho, la supresión de la secreción de orina por los riñones, pues la falta de diuresis también se puede deber a la retención de orina. Por ello, frente a la ausencia de diuresis durante un día, antes de pensar en anuria se debe eliminar la retención, sea por falta de globo vesical o mejor , de orina en la vejiga previo cateterismo vesical.

q Nicturia: predominio de la diuresis en las horas de reposo nocturno, comparado con la vigilia. Hay inversión del nictémero, es decir mayor cantidad de orina formada durante la noche que la cantidad formada durante el día.

q Nocturia: Es la necesidad de levantarse durante el sueño nocturno para orinar debida a una hipercontractilidad o hipersensibilidad de la vejiga y/o la uretra.

Cuando ocurre como único síntoma, ha sido atribuida a cambios de la estructura muscular e inervación vesical dadas por la edad.
Se considera que es un síntoma sin valor patológico a partir de los 60-65 años, si no supera a 2 episodios por noche.

 

*  ALTERACIONES DE LA MICCIÓN:

q Retención urinaria: es la imposibilidad de evacuar parte o el total del contenido de la vejiga. Esto ocasiona un aumento e tamaño de dicho órgano, que se reconoce al explorar el abdomen y que se denomina globo vesical.

q Incontinencia vesical: es la imposibilidad de retener la orina que trae como consecuencia el fracaso de la vejiga como reservorio.

Disuria: se denomina a la dificultad en el acto de micción que a menudo se acompaña de la necesidad de esfuerzo abdominal.

q Polaquiuria: es el aumento de la frecuencia miccional (micción a intervalos menores, con volúmenes reducidos).

q Tenesmo: es la percepción subjetiva de espasmo vesical al final de la micción. Es la sensación de orinar insatisfecha, aun después de haber evacuado la vejiga a fondo, se exterioriza por la sensación de peso perineal y por pujos para intentar una evacuación satisfactoria.

q Enuresis: acto miccional involuntario y no consciente durante el sueño diurno o nocturno.

 

EXPLORACIÓN FÍSICA:

El examen físico de los riñones y las vías urinarias comprende: la INSPECCION del abdomen, de la región lumbar y la de los órganos genitales, la PALPACIÓN de las mismas zonas, la PUÑO PERCUSIÓN de la zona lumbar y la AUSCULTACIÓN paraumbilical y lumbar.

 

Ø   INSPECCIÓN:

Este método aporta pocos datos; pero se puede apreciar la coloración de la piel (rubicundez, cianosis, palidez, etc), y  en ocasiones se  puede descubrir la presencia de depresiones  o abultamientos(neoplasias, hematomas...) en uno o ambos lados del abdomen (hipocondrios y flancos), expresión de agrandamiento renal unilateral o bilateral.; también fístulas cutáneas , edemas , etc...

Es conveniente efectuarlo con el paciente de “pie” y tambien “sentado” .En posición “de pie” son visibles los defectos de la columna, la escoliosis por ejemplo, concavidad del lado de la lesion en los procesos inflmatorios  renales o perirenales.

También nos permite observar la contracción de las masas musculares que pretenden inmovilizar la zona dolorosa, así como también la detección de edemas inflamatorios de la piel en los procesos perirenales.

Desde el punto de vista del examen en general del enfermo, debemos tener en cuenta la facie renal, caracterizada por el edema  de cara con localización palpebral, la palidez de los tegumentos, la lividez en los labios, es un paciente con movimientos lentos y que no cede el dolor en ninguna posición.

 

Ø   PALPACIÓN:

Normalmente los riñones no son palpables. Existen maniobras clásicas que son útiles principalmente para demostrar la ausencia de riñones palpables o los discretos crecimientos o descensos de estos.

 

·     PALPACION SUPERFICIAL: permite reconocer la sensibilidad  y la temperatura de la piel , la presencia de tumefacciones , depresiones , etc..

 

·     PUNTOS DOLOROSOS: Tienen por objeto despertar por medio de la palpación el dolor a distintos niveles del trayecto de los nervios a que suele referirse el dolor renal, que en definitiva proceden de las últimas raíces dorsales y primera lumbar.

 

¥  Los puntos dolorosos propiamente dichos son:

 

a) Costovertebral  o de Guyon : se lo localiza en el cruce de la masa muscular  sacrolumbar con la duodécima costilla.

b) Costomuscular  de Surraco : esta en el duodécimo espacio intercostal contra el borde del dorsal ancho.

 

 

 

c) Puntos ureterales:

 

·     Punto ureteral superior: se encuentra en la intersección  del borde externo del recto anterior del abdomen y la línea umbilical  en ambos lados.

·     Punto ureteral medio: se ubica en la  intersección del borde externo de los músculos rectos anteriores ,con la línea bi-iliaca.

·     Punto ureteral inferior: que corresponde a la implantación del uréter en la pared de la vejiga, solo puede detectarse por la palpación digital rectal o vaginal.

 

 

§                     PUÑO-PERCUSION:

Consiste en que con la mano empuñada a manera de mazo se dan ligeros golpes en la región lumbar, precisamente para obtener una exacerbación o despertar el dolor, típicamente el enfermo emitirá un quejido a este golpe.

 

 

§                     PALPACIÓN PROFUNDA:

 

*  MANIOBRA DE GUYON:

Es el procedimiento mas difundido, debido a su valor semiológico. El paciente se coloca en decúbito dorsal, con los miembros inferiores semiflexionados y las rodillas separadas. El medico se ubica a la derecha para el riñón derecho y a la izquierda para el riñón izquierdo.

Para explorar el riñón derecho, el observador coloca su mano izquierda (pasiva) en la región lumbar, con los dedos dirigidos perpendicularmente al eje longitudinal del cuerpo, la palma de la mano hacia arriba y los pulpejos de los dedos en el ángulo costovertebral, correspondiente al plano posterior de la celda renal.

 

La mano derecha se aplica de plano sobre la pared abdominal anterior , con el extremo de los dedos orientados en dirección craneal, ejerciendo firme presión en dirección del plano posterior.

 

 

Se indica al enfermo que respire lenta y profundamente; mientras la mano posterior hace de sostén y eleva a la vez la región lumbar, la mano anterior (activa) trata de palpar el polo inferior y la superficie accesible al examen.

 

 

 

 

*  PELOTEO RENAL:

Cuando la mano activa, colocada sobre la pared anterior, percibe el contacto con el riñón , la mano posterior ejecuta un movimiento rápido de flexión, impulsando el órgano hacia adelante.

Solamente un órgano que haga contacto lumbar, puede originar el signo delpeloteo; pero además es necesario que exista un espacio entre el riñón y la pared anterior del abdomen, para poder percibir esa sensación.

En los grandes tumores renales y en la enfermedad poliquistica, el órgano agrandado hace contacto lumbar y con la pared anterior del abdomen, de modo que la maniobra de Guyon demuestra un desplazamiento pero no peloteo.

 

 

*  MANIOBRA DE ISRAEL:

El paciente en decúbito lateral izquierdo con su brazo pendiendo delante del tórax .La palpación es bimanual con la mano izquierda de apoyo en la región lumbar dirigida en sentido caudal ; la mano derecha apoyada de plano sobre la fosa iliaca derecha , hunde las puntas de los dedos mientras asciende en espiración y permanece al asecho en inspiración. El riñón se reconoce al deslizar por el pulpejo de los dedos.

 

*  MANIOBRA DE MONTENEGRO:

Paciente en decúbito ventral.  La mano izquierda del examinador se coloca en la región lumbar con el extremo de los dedos índices y mayor en contacto con el espacio costo lumbar. La mano derecha ubicada transversalmente en el abdomen , frente a la presunta masa renal, efectúa impulsos hacia arriba de modo que si se trata del riñón la mano izquierda percibirá su choque.

 

 

 

§                     MANIOBRA DE  GLENARD:

Fue descrita para descubrir las ptosis y clasificarlas en grados.

Se describen tres tiempos: acecho, captura y escape.

Acecho. Se coloca la mano izquierda (si se pretende palpar el lado derecho) de manera que el borde superior del dedo del medio quede por debajo y paralelo a la duodécima costilla, llegando su extremo hasta el límite con la masa sacrolumbar derecha. El pulgar se deja por delante, en oposición al dedo del medio, formando con él una especie de pinza.

La mano derecha, con los dedos –excepto el pulgar– alineados y dirigidos hacia arriba y afuera en el flanco derecho, va ejerciendo presión en puntos sucesivos, de abajo arriba, a lo largo de una línea que va del apéndice xifoides a la mitad del pliegue inguinal. La finalidad de esta mano es oponerse al desplazamiento lateral del riñón, impedir que su polo caiga hacia dentro y arriba, y llevarlo afuera, de manera que pueda ser capturado entre la pinza formada con la mano izquierda

Captura. Durante la inspiración el riñón palpable sobrepasa la pinza digitopulgar, la cual lo captura en la apnea postinspiratoria. Si esto no se produce no existe una verdadera ptosis.

Escape. En la espiración el riñón se escapa de la pinza digital, moviéndose hacia arriba o se mantiene fijo por la pinza, lo que es frecuente en la ptosis renal.

 

*  MANIOBRA DE PETIT:

 Es una maniobra con el paciente en decúbito dorsal, que consiste en una variante semiológica ante la imposibilidad de palpación del riñón opuesto a la posición  del médico, por lo tanto si el explorador se encuentra a la derecha del paciente y desea palpar el riñón izquierdo, pasa transversalmente su mano izquierda a la celda renal correspondiente a ese riñón y con la mano derecha en la pared abdominal del mismo lado, se realiza el empuje desde la zona lumbar impulsando el órgano hacia adelante.

 

Ø   PERCUSION:

PERCUSION:

Particularmente útil para delimitar una masa en el flanco después de un traumatismo renal (hemorragia progresiva) , cuando la sensibilidad y el espasmo muscular impiden la palpación adecuada .

En riñones crecidos como en la hidronefrosis, donde la palpación no es reveladora , la percusión evidencia el crecimiento renal por la perdida de la sonoridad gastrointestinal

 

Ø   AUSCULTACIÓN:

Se realiza en la zona costovertebral, hipocondrio o epigastrio con el fin de revelar posibles soplos en las arterias renales o en la aorta abdominal vecina.

 

Semiologia de  la Próstata

La glándula protática se sitúa en la base de la vejiga y rodea la uretra , mide aproximadamente  4 x 3x 2 cm. , similar al tamaño de una nuez. Su superficie posterior está en intimo contacto con la pared anterior del recto y es accesible al examen digital. Es convexa y está dividida por un surco medio poco profundo en lóbulos derecho e izquierdo.

 

 

Su función es producir una parte de la secreción que forma el semen y que contribuye a facilitar el transporte de los espermatozoides.

Para explorar la próstata se utiliza el tacto rectal , que se indica en las siguientes situaciones:

·   Como parte del examen físico del médico general

·   Como método de screening de cáncer en >50 años o en >40 años con antecedentes familiares de este tipo de cáncer

·   Para detectar alteraciones en la ampolla rectal

·   Para diferenciar apendicitis de pancreatitis y dolor no especifico : la diferencia es que en caso de apendicitis el tacto rectal puede demostrar dolor localizado en la pared lateral derecha del recto (solo será significativo si el lado izquierdo es indoloro)

·   Para evaluar el fondo de saco de douglas , ya sea en sospecha de colecciones inflamación o dolor en abdomen agudo

·   Para evaluar el grado de prolapso rectal, haciendo pujar al paciente.

·   Hemorroides : descarta la asociación con otras afecciones y evalúa el estado del esfínter , además de realizar el diagnóstico diferencial con otras causas de rectorragia , como las tumoraciones.

 

TECNICA

 

Posición del paciente

El examen se realizará con el paciente en una de las siguientes 3 posiciones :

*  Genupectoral o de ‘‘plegaria mahometana’’

El paciente se coloca de rodillas y se inclina hacia delante hasta apoyarse en los codos o el pecho .

Las rodillas estarán ligeramente separadas y los muslos  perpendiculares a la  cama  Esta posición es de preferencia cuando se trata de realizar un examen  detenido del recto.

 

*  Decúbito lateral o de Sims

El paciente se coloca en decúbito lateral izquierdo , flexionando el muslo y la rodilla que quedan arriba.

Es de preferencia en la mujer y en pacientes internados.

 

*  Decúbito Dorsal

El paciente se encuentra en decúbito dorsal con ambos miembros inferiores flexionados y ligeramente separados .

Es de elección para palpar  Próstata y Vesículas seminales . Además permite la palpación bimanual : el dedo , introducido en el recto , actúa en conjunto con la otra mano , que se coloca sobre el abdomen.

 

 

 

PROCEDIMIENTO

1) Se debe informar al paciente sobre la maniobra

2) Se procede a la colocación de guantes estériles

3) Se lubrica el dedo a introducir y el orificio externo del ano,con vaselina o un anestésico local

4) Se separan las nalgas y se inspecciona la región perianal

5) El pulpejo del índice se coloca de plano sobre el reborde anal y se efectúa una firme presión hasta que se aprecia que el esfínter cede

6) Finalmente , mediante un movimiento rotatorio se introduce lentamente el dedo índice en dirección al ombligo de 6 a 10 cm.

7) Se debe ir girando el dedo para explorar las 4 paredes del recto

8) En caso de dolor , se debe esperar a que pase o usar anestésicos locales , ya que es una maniobra que necesita la colaboración del paciente !

 

INCORRECTO            CORRECTO!

 

1

 

2

 

3

 

EVALUACION

 

¥  Esfínter anal: se debe evaluar el TONO , pidiendo al paciente que apriete el esfínter externo contra su dedo.Debe notar una presión firme que no es molesta para el paciente.El  tono puede hallarse :

    En prostatitis aguda , dolor, fisura, desgarros o en personas tensas

En ancianos , o pacientes con lesiones neurológicas

 

¥  Ampolla rectal: contenido

Normalmente se puede observar materia fecal blanda y de color marrón al retirar el dedo.Debemos observar la presencia de sangre fresa (hematoquezia), materia fecal negra (melena) o pálida (acolia)

¥  Temperatura: va a hallarse aumentada en procesos inflamatorios o infecciosos

 

¥  Vesículas seminales:en condiciones normales no se palpan

 

¥  Cuello uterino y Fondo de saco de douglas

 

¥  Deformación:presencia de nódulos o depresiones en las paredes del recto

 

¥  Próstata:

·     Superficie: debe ser totalmente lisa

·     Movilidad: debe ser móvil , deslizarse sobre la mucosa rectal

·     Consistencia: duro elástica , similar al caucho , a una goma de borrar o al tejido de la punta de la nariz

·     Tamaño: aproximadamente 3-4 cm . , con solo 1 cm . o menos protruyendo en recto

·     Surco medio: normalmente se palpan 2 lóbulos laterales , que deben ser simétricos, separados por una depresión central.

·     Dolor: normalmente la palpación es indolora , puede ser incomoda o molesta , pero nunca dolorosa

·     Bordes: nítidos

Podemos hallar distintas alteraciones en el tacto rectal , que obligan a realizar el diagnóstico diferencial.Los principales diagnósticos diferenciales se observan en el siguiente cuadro:

 

Semiologia de los Genitales externos

 

Ø   Inspección general

 

El paciente debe estar preferentemente de pie , para una mejor observación. Debe descubrirse hasta el ombligo , exponiendo la zona genital por completo .

En el hombre , el vello pubiano es generalmente abundante y se continua hacia el ombligo , el pene no esta cubierto de vello y el escroto tiene escasa cantidad.

 

PENE

 

Ø   Inspección

Permite comprobar alteraciones cutáneas , mucosas , del meato uretral y del chorro miccional.

Incluye la retracción del prepucio que permite observar:

 

*  Glande: aspecto eritematoso y seco.No debe existir esmegma

 

*  Meato uretral: el orificio debe tener forma de hendidura , localizado en la cara ventral , a escasos mm de la punta del glande.

 

Ø   Alteraciones

*  Retracción del prepucio

·   Fimosis: estrechez del orificio del prepucio que no permite su retracción por detrás del glande

·   Parafimosis: es la dificultad de deslizar el prepucio nuevamente hacia delante después que se ha descubierto el glande , debido también a que el orificio es estrecho , lo comprime y lo puede edematizar

 

*  Región balanoprepucial y Glande

·     Procesos inflamatorios inespecíficos

·     Úlceras

·     Hongos

·     Herpes : vesículas sobre una base eritematosa , dolorosas y de contenido liquido

·     Condiloma acuminado : son verrugas, que pueden ser producidas por HPV

·     Cáncer: que puede presentarse como una úlcera indolora vegetante en el glande

 

*  Meato uretral

·   Epispadias: es la localización anormal del meato uretral , en la superficie dorsal del pene o más arriba de lo normal.

·   Hipospadias: es la localización del meato uretral en la superficie ventral del pene o más abajo de lo normal.

·   Secreciones: presionar el glande entre el pulgar y el índice y observar si se exteriorizan secreciones .

 

Ø   Palpación

·   Valorar la sensibilidad dolorosa y su induración

·   La textura del pene fláccido debe ser blanda , sin nódulos.

 

ESCROTO

El contenido escrotal está formado por:

·     Testículo

·     Epidídimo

·     Cordón espermático: estructura que se extiende desde el conducto inguinal hasta el testículo y esta formado por: conducto deferente , arteria espermática , plexo venoso pampiniforme , linfáticos y nervios.Se encuentra envuelto por el músculo cremaster

·     También deben considerarse las túnicas que envuelven a los testículos que son asiento frecuente de patologías.

 

Ø   Inspección

La piel del escroto es elástica y contráctil (debido a la presencia del músculo liso dartos, intimamente adherido al escroto) y debe estar más pigmentado que el resto de la piel del cuerpo. Su superficie será rugosa.

Suele ser asimétrico , ya que el testículo izquierdo tiene un cordón espermático más largo , por lo que suele estar mas bajo.

La piel puede estar retraída en caso de frío o dolor , o laxa en caso de calor o en individuos seniles.

 

Se debe extenderlo , para examinar toda la superficie en busca de procesos fistulosos o cicatrices entre los poros.

 

Ø   Palpación

·                     Pellizcamiento de la vaginal , entre el índice y el pulgar:

La túnica vaginal es una membrana serosa que rodea al testículo y epidídimo .Es continuación del peritoneo abdomino-pelviano que es arrastrado por los testículos durante su descenso intrauterino.

Normalmente este saco se cierra , y no existe liquido en su interior , siendo solamente una cavidad virtual.

El signo del pinzamiento de la vaginal permite retener la túnica vaginal y el resto de la pared escrotal entre el pulgar y el índice , lo que es anormal en:

¥                  Hidrocele: es la acumulación de líquido en la túnica vaginal . Es un proceso frecuente en niños

¥                  Hematocele: es la acumulación de sangre en la túnica vaginal.

 

Para poder diferenciar el contenido ante la presencia de un tumor escrotal , se realiza  la TRANSILUMINACIÓN que consiste en iluminar la zona con una luz estrecha e intensa. Sirve para diferenciar  si es gas , liquido , sangre  o material sólido.

Si la masa se transilumina , lo más probable es que se trate de liquido (hidrocele).Una masa que no se transilumina puede ser una hernia o un hematocele.

 

TESTICULOS

Para examinarlos se los debe fijar suavemente : usar los dedos mayor y anular de ambas manos , pinzando la piel del escroto , los dedos índice y pulgar lo exploran :

 

 

Deben ser sensibles a la compresión ligera , aunque no deben doler , deben ser lisos y elásticos , sin nódulos ni irregularidades.

Si está ausente , se lo buscará en la región inguinal (criptorquidia)

 

El tamaño normal del testículo en el adulto es de 4,5 x 3 x 3 cm ..

Existen 2 métodos de medición:

·     Calibrador micrométrico

·     Orquidómetro de Prader , que es el que se observa en la figura inferior y que compara la palpación con modelos de testículo de volumen conocido:

 

Ø   Alteraciones

 

*  Anomalías Congénitas:

·                     Criptorquidias: es la falta de descenso testicular completa , uni o bilateral de forma que la gónada se encuentra fuera del escroto.Comprende la ausencia de testículo palpable.

 

*  Inflamaciones u orquitis

·     Producida por varios agentes , la más común es la producida por parotiditis

 

*  Alteraciones Vasculares

·     Varicocele: es una afección caracterizada por dilatación, elongación y tortuosidad varicosa de las venas que drenan los testículos debido al reflujo de sangre en las mismas. Es más frecuente en las venas que drenan el testículo izquierdo. Esto se debe a que la vena espermática izquierda desemboca directamente en la vena renal formando un ángulo de 90 grados. Esto generaría un incremento de la presión en el sistema venoso que se ve aún mas potenciado por el hecho de que la vena renal izquierda se encuentra “atrapada” entre las arterias aorta y mesentérica superior, lo que probablemente incremente aún más la presión en este sistema venoso.

Con el paciente de pie se pueden observar los cordones venosos dilatados o tortuosos por encima del testículo que aumentan o se hacen visibles al realizar la maniobra de valsalva .A la palpación se siente como si fuese una ‘‘bolsa de gusanos’’.

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·                     Torsión del cordón espermático: es una urgencia ya que si no se trata rápidamente puede llevar a la atrofia testicular.

 

*  Tumores

Generalmente se manifiestan como una masa anormal indolora y dura que a la transiluminación es negativa.

 

EPIDIDIMO

 

Ø   Palpación

Fijando al testículo con la mano izquierda se palpa el epidídimo con el pulgar y el índice.

Se reconocerán:

·                     Cabeza

·                     Cuerpo

·                     Cola

Normalmente se Debe palpar en la  cara posterior del testículo , debe ser liso , alargado cefálicamente , discreto e indoloro.

 

CONDUCTO DEFERENTE

Continuando con la palpación del epidídimo se realiza la palpación del cordón espermático y del conducto deferente desde el epidídimo hasta el orificio inguinal superficial (donde el escroto se une a la ingle) Se palpa al conducto deferente como un cordón resistente,lumbriforme, liso e indoloro , no debe tener depresiones ni excrecencias en su trayecto desde el testículo hasta el anillo inguinal.

 

HERNIAS

 

Con el paciente de pie , pidale que empuje , como para defecar.Mientras esta haciendo el esfuerzo inspeccione la zona del conducto inguinal y fosa oval.

Despues de pediral paciente que se vuelva a relajar, introduzca su dedo examinador en la parte inferior del escroto y deslícelo hacia arriba , siguiendo el trayecto del cond.deferente hacia el anillo inguinal.Pida al paciente que tosa. Si hay una hernia , notará que una víscera contacta súbitamente contra su dedo .

Hernia exam

 

BIBLIOGRAFIA

Ø   University of California , San Diego: A Practical Guide to Clinical Medicine, disponible en : http://medicine.ucsd.edu/clinicalmed/genital.htm

Ø   Robert Woodward, MD.Male Genital Rectal Exams. Disponible en: http://www.med.uiuc.edu/m2/icm/HxPxDxCourse/powerpoints/Male% 20Genital%20Rectal%20 Exams.ppt#256,1,Male Genital Rectal Exams

Ø   The male genital exam : http://regional.niagara.on.ca/living/health_wellness/healthysexuality/pdf/male%20genital%20examination.pdf

Ø   Digital rectal examination and manual removal of faeces :Guidance for nurses http://www.rcn.org.uk/publications/pdf/digital_rectal_examination_adults.pdf

Ø   Harrell Professional Development and Assessment Center Male Genital Examination Procedure: http://medinfo.ufl.edu/year2/male_gen.html