Incidencia de Complicaciones Asociadas a  los Catéteres Venosos Centrales

Complications associate with Central Venous Catheter.

 

Autores: Pasián, P. Lange, J. Echeverria, R. Polimeni, F.

Asunción 569. Resistencia Chaco. CP: H3508CFK. @: juanmanuellange@arnet.com.ar

Hospital “Angela Iglesia de Llano”. Av. Ayacucho  Nº 3288. Corrientes Capital. 20 de noviembre del 2005.

Resumen

Las complicaciones asociadas a los Catéteres Venosos Centrales (CVC), pueden ser mecánicas o infecciosas. Estás últimas son las más frecuentes. Los objetivos trabajo son: Determinar la incidencia y tipo de complicaciones infecciosas relacionadas a los CVC; establecer la relación entre  el tiempo de uso del CVC con la aparición de complicaciones; observar la relación ente la localización de las punciones con las complicaciones; determinar si la antibiótico profilaxis reduce la aparición de complicaciones.

Estudio prospectivo observacional, no ramndomizado. Criterios de inclusión: pacientes internados, con al menos un CVC. Criterios de exclusión: individuos< 16 años, haber presentado algún signo de infección previo a la cateterización y con un tiempo de internación post extracción del CVC < a 24hs.

La incidencia de complicaciones fue del 6.93% (p=0.318). La vena subclavia fue el lugar de mayor incidencia  (9.09%p=0.65). Al 75.2%, se les administró antibiótico profilaxis, estos presentaron complicaciones en 3 pacientes (p=0.04). La profilaxis, no mostró ventajas en la aparición de complicaciones (RR=1.1-IC=0.96-0.36). Pero  la fiebre se presentó mayormente en el grupo sin profilaxis (8%VS1.3%p=0.08).

Si bien el uso de CVC está asociado con complicaciones, mostrándose el factor tiempo como un elemento de riesgo, la antibiótico profilaxis no mostró beneficios significativos.

Palabras Clave: Catéter Venoso Central-Complicaciones-Tiempo de Uso-Antibiótico Profilaxis

 

Complications associate with Central Venous Catheter.

Abstract

Central Venous Catheters (CVC) is one of the most frequent procedures in medicine. The use of this are often associates with infectious complications.

Our objectives were: determinate the incidence and type of complications after the CVC placement. Establish the relations between the CVC locations and complications. Determinate if the use of antibiotics prophylaxis could reduce the incidence of complications. Find out if the using CVC time is a risk factor.   

Unrandomized, observational, prospective research. Inclusion criteria:  patients boarding in the Hospital, with one CVC at least. Exclusion criteria: patients <16 years, with any kind of infectious symptom before the CVC placement, and discharge before the first 24hs after the CVC extraction.

The incidence of complications was 6.93%. Those in subclavian location, had more outcomes (9.09%p=0.65). 75.25% of the patients received anti biotic prophylaxis and these group had 3 complications (p=0.04). The prophylaxis did not show advantages (RR=1.1-IC=0.96-1.36), but fever was found especially in the group without prophylaxis (8%VS1.3%p=0.08). The using time of the CVC and complications, had the same deeds.   

The use of CVC is related with complications and the using time is a risk factor. Although, the anti biotic prophylaxis can not be asses as a protector factor. 

Key Words: Central Venous Catheter-Complications-Using Time-Anti Biotic Prophylaxis.

 

Introducción

La cateterización venosa  se define como la inserción de un catéter biocompatible en el espacio intravascular central o periférico, con el fin de administrar soluciones parenterales (medicamentos, nutrición, etc.).1

Los catéteres venosos Centrales (CVC), constituye el proceder invasivo más frecuente utilizado en el manejo de paciente grave en las unidades de cuidados intensivos, su uso está indicado en un sinnúmero de situaciones, como ser la determinación de la presión venosa central o del capilar pulmonar, etc.1

 A pesar de esto, los mismos vulneran las barreras defensivas del organismo lo que provoca eventos no deseados, que pueden modificar la evolución de los pacientes.2-3, 7-9

Las complicaciones asociadas a los CVC, pueden ser mecánicas o infecciosas. Estás últimas resultan ser las más frecuentes, especialmente cuando son usados para la administración de nutrición parenteral o en pacientes con inmunosupresión.10

Las complicaciones derivadas de los CVC están relacionadas a: la técnica de punción, la vía elegida, la enfermedad del paciente, el número de luces del catéter, el medio donde se realiza, el tiempo de permanencia del catéter, así como la experiencia del personal que la lleva a cabo.11-14  Tales factores constituyen puntos estratégicos e importantes para desempeñar actividades preventivas frente a estas infecciones.3

En la Argentina la incidencia de las complicaciones asociadas a los CVC es de 2.92%.14. A pesar de que las mismas son menos frecuentes que otras infecciones intrahospitalarias como las neumonías, cobran vital importancia ya que son causas de morbilidad, mortalidad y aumento de los costos hospitalarios.16

 Según informes de la Vigilancia Nacional de Infecciones Nosocomiales (National Nosocomial Infection Surveillance NNIS) las bacteriemias asociadas a catéteres centrales (BAC) aumentan la estancia hospitalaria en promedio de 6.5 días en las unidades de cuidados intensivos, con el incremento de u$s 29.000 anuales en costos de atención.1

Motivados por esto, nos propusimos realizar un trabajo cuyos objetivos son:

·  Estudiar la incidencia y tipo de complicaciones infecciosas relacionadas a los CVC en nuestro medio.

·  Analizar la relación entre  el tiempo de uso del catéter con la aparición de complicaciones.

·  Observar la relación ente la localización de las punciones con las complicaciones.

·  Determinar si la antibiótico profilaxis reduce la incidencia de complicaciones.

 

Materiales y Métodos

Realizamos un estudio prospectivo observacional, no ramndomizado, de pacientes internados en los cuales haya sido necesario la colocación de un CVC, independientemente de su causa y sustancia administrada. El trabajo fue realizado en el hospital “Ángela Iglesia de Llano” de la ciudad Corrientes-capital, durante el período comprendido entre 10/03/05 al 10/12/05.

El relevamiento de los datos fue realizado en un turno diario, de Lunes a Sábados. Una vez extraído el catéter endovenoso, se realizó un período de seguimiento, establecido como las primeras 24 horas posteriores al retiro del CVC. La finalidad del mismo radicaba en pesquisar complicaciones una vez retirado el acceso vascular.

Los criterios de inclusión fueron: pacientes internados dentro del hospital  independientemente del servicio, que hayan sufrido una cateterización venosa central al menos.

Criterios de exclusión: individuos< de 16 años de edad, pacientes que hayan presentado algún signo de infección previo a la cateterización y en los cuales no se haya podido realizar el período de seguimiento correspondiente.

La técnica para la realización de la totalidad de los CVC elegida fue la de Seldinger.

Las variables observadas fueron edad, sexo, motivo de internación, fecha y hora de la cateterización, localización de la punción, aparición y tipo de complicaciones, tipo de catéter, antibiótico profilaxis, fecha y hora de extracción, realización del período de seguimiento, aparición y tipo de complicaciones en este lapso.

Los hemocultivos, fueron realizados en todos los pacientes que presentaban fiebre y otros síntomas de infección. La toma de muestra para el diagnóstico de BAC, fue realizada con la presencia del catéter. 

Los datos fueron analizados mediante el software SPSS versión 11.5, en donde se analizó la incidencia de complicaciones, el riesgo relativo (RR), intervalo de confianza de 95% y la significación estadística, a través de la prueba de Chi Cuadrado, tomándose como significativa una p <0.05.

 

Resultados

La población analizada fue de 101 pacientes. 47 (46.53%) de sexo masculino. La edad media fue de 62 años. El promedio de días de uso de los CVC fue de 3.44 +/-1.7 días. Los catéteres fueron colocados en 79 (78.21%) ocasiones en la vena yugular y 22 (21.78%) en la vena subclavia.

Los motivos de la colocación de los CVC fueron: en 66 (65.34%) pacientes para hidratación parenteral, en 34 (33.66%) para hemodiálisis y para la administración de alimentación solamente en 1 (0.99%) paciente. Ver Gráfico 1.

 La incidencia de complicaciones fue de 6.93% p=0.32, presentándose fiebre en 2.97%, BAC y supuración del lugar punzado en 1.98% respectivamente. Ver Tabla 1.

La relación entre los días de uso con la aparición de complicaciones la podemos observar a través de la evaluación del riesgo relativo (RR). La elección de los días para determinar la relación, se basó en la  distribución de la incidencia de complicaciones de la serie Ver tabla 2.

Comparando la incidencia de complicaciones con los sitios de punción, observamos que, si bien la vena yugular fue la predominante en las venoclisis, fue la que menor complicaciones presentó (6.33% VS 9.09% p=0.65 Test de Fisher= 0.476).

Durante la utilización de los CVC, a 76 (75.24%) individuos, se les administró antibiótico profilaxis con una cefalosporina de primera generación (cefalotina). Ver Tabla 3. Dentro de este grupo, solo se presentaron complicaciones en 3 (3.94%) pacientes (p=0.04 Test de Fisher=0.06). Considerando al grupo sin profilaxis como el grupo expuesto, observamos que el  RR=1.1 (IC=  0.96 a 1.36).

Si bien los tipos de complicaciones observados dentro de los pacientes a los cuales de le administró profilaxis,  no mostraron diferencias a los descriptos en la serie (ver tabla 4), debemos aclarar que el evento fiebre, tuvo una mayor incidencia en el grupo sin antibiótico profilaxis (8 VS 1.3 p=0.08 Exacto de Fisher=0.151). Ver Gráfico 2.

 

Discusión

A pesar de la enorme utilidad de los CVC, los mismos son elementos proclives al desarrollo de complicaciones, sobre todo de índole infecciosa. Hemos encontrados en nuestra muestra valores similares a los hallados en la bibliografía publicada, debemos considerar que un volumen importante de los pacientes recibieron hemodiálisis: 33.6%, circunstancia que debe ser tenida en cuenta, ya que como podemos observar en1,4,6,22, la presencia de este procedimiento incrementa el riesgo de sufrir complicaciones.

Los resultados obtenidos, con respecto a la localización de los cvc y la incidencia de las complicaciones,    que si bien contrasta con la mayoría de la bibliografía consultada, coincide con los mismo  de16,el cual fue estudio prospectivo de pacientes que ingresaron a  la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) de siete hospitales en el Distrito Federal de Brasil, en donde se realizó una observación no solo de la incidencia de complicaciones sino también de la determinación de los factores de riesgo. A su vez en el análisis de los datos de la observación de la relación lugar de punción con complicaciones, al igual que nuestros resultados, las venopunciones en la subclavia fueron superiores que en la yugular. 

En nuestra serie, la incidencia de BAC fue significativamente menor al descrito por Maki D.G., Kluger D.M., et al, quienes en “The risk of bloodstream infection in adults with different intravascular devices: a systematic review of 200 published prospective studies” realizaron un metaanálisis en donde se observaron 200 ensayos clínicos publicados, analizando la incidencia de infecciones de la corrientes sanguínea en pacientes con catéteres centrales y periféricos. Se determinó la incidencia de BAC en estos pacientes, arrojando un valor de 4,4%. Valor que duplica al hallado en nuestra muestra, pero al hacer esta comparación debemos tener en cuenta que la mayoría de la población de este metaanálisis eran pacientes internados dentro  la UCI , factor que nos habla de una muestra con un mayor compromiso en su estado de salud,  Característica que puede haber sido el responsable de esta diferencia, ya que mediante lo expresado en1,4,16,17, el compromiso de base de los pacientes puede actuar como factor de riesgo en la aparición de complicaciones asociadas a CVC.

El evento Fiebre fue la complicación más frecuente. La incidencia de esta como complicación de las venoclisis centrales, ha sido reportados con valores dentro de un rango muy amplio, pero analizando a lo publicado por Espinoza Espinal, Carlos Rafael, quién ha realizado un estudio descriptivo de corte transversa, denominado “Incidencia de infecciones relacionadas al uso de cateteres venosos centrales en el Hospital Escuela Oscar Danilo Rosales Arguello de julio 2003- julio  2005” , en el cual observó una población de características similares a las de nuestro ensayo, obteniendo como incidencia de fiebre un valor cercano al expresado por nosotros (3.24%).

Mediante el análisis del RR obtenido por la relación entre el tiempo de utilización de los CVC con las complicaciones, nuestros datos nos permiten afirmar que existe una relación directamente proporcional entre ambas (Ver Tabla 2). Estas mismas conclusiones pueden ser encontradas en “Prospective multicenter study of vascular catheter related complications and risk factors for positive central catéter cultures in intensive care unit patients” estudio multicéntrico realizado en la UCI de ocho hospitales franceses,  en el cual Richet, H. et al, realizaron un análisis exhaustivo acerca de las circunstancias de riesgo de estas canalizaciones venosas tanto centrales como periféricas, arrojando como válida la relación antes mencionada, estableciendo que existía un riesgo de 32 pacientes con complicaciones por cada 1000 CVC por día.

Un número importante de ensayos1,2,3-6,7,12,15 han determinado que el uso de antibióticos no ha presentado beneficios alguno en la prevención de la aparición de complicaciones asociadas a CVC, independientemente del tipo de antibiótico utilizado.

Estudios futuros deberán ser realizados para la evaluación de las mismas variables pero en población de mayor volumen, siendo realmente útil contemplar la relación de las complicaciones de los CVC con las patologías de base del paciente, como también poder aclarar si la antibiótico profilaxis podría reducir al menos la incidencia de fiebre en los pacientes con CVC. 

 

Conclusión 

Hemos establecido que la incidencia de complicaciones  fue de 6.93%, fiebre en un 2.97%, BAC en un 1.98%,  supuración del lugar punzado en 1.98%

Analizamos que existe una relación directa entre el tiempo de uso del catéter y las complicaciones

Las venopunciones realizadas en las subclavias mostraron una menor incidencia de complicaciones que las realizadas en las yugulares

En nuestro ensayo hemos observado que la profilaxis no demostró beneficio alguno en la prevención de las complicaciones (RR=1.1).  A pesar de esto debemos considerar que la incidencia de fiebre fue mayor en el grupo sin esta profilaxis.

 

Referencias

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Gráficos y Tablas

 

 

Tabla 1. Descripción de Frecuencia de los Días de Uso e Incidencia de Complicaciones.

 

 

Tipo de Complicaciones

Días de Uso

Porcentaje

n

Fiebre

BAC

Supuración del Lugar Punzado

1

11,5%

12

0

0

0

2

23,1%

24

0

0

0

3

17,1%

18

1

0

0

4

22,2%

21

1

1

0

5

14,4%

15

0

0

1

6

5,8%

6

1

1

1

7

2,9%

3

0

0

0

8

1,5%

1

0

0

0

9

1,5%

1

0

0

0

Total

100%

101

3

2

2

                                                            

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tabla 2. Análisis del Riesgo Relativo entre Incidencia de Complicaciones con Días de Uso

 

Tiempo de uso

n

Con

Complicaciones

Sin Complicaciones

RR

IC

p

Exacto Fisher

Día 1

12

0

12

*

*

No evaluable

.595

Día 4

21

3

18

2.86

0.7-11.8

.14

.155

Día 6

6

2

4

6.33

1.5-26.1

.009

.054

* El riesgo relativo e intervalo de confianza no pudo ser calculado, debido a que la incidencia de complicaciones para este tiempo de uso fue 0.

 

 

Tabla 3. Antibiótico Profilaxis. Análisis Descriptivo.

 

 

n

Con Complicaciones

Sin Complicaciones

con ATB Profilaxis

76

3

73

sin ATB Profilaxis

25

4

21

Chi Cuadrado 4.237 p=0,04; Exacto de Fisher 0,061

 

 

Tabla 4. Comparación del Tipo de Complicaciones en los Grupos Con y Sin Antibiótico Profilaxis

 

 

Con Complicaciones

 

 

Fiebre

BAC

Supuración del Lugar de Punción

Sin Complicaciones

Totales

con ATB Profilaxis

1

1

1

73

76

sin ATB

Profilaxis

4

1

1

19

25

Totales

5

2

2

92

101

Chi Cuadrado= 10.393 p=0.02.

 

 

Gráfico 1. Motivos de Uso del Catéter Venoso Central.

 

 

 

Gráfico 2. Comparación de la Incidencia de Fiebre entre los Grupos Con y Sin Antibiótico Profilaxis.